Confira um artigo completo onde falamos sobre a Esclerose Múltipla (EM) a fim de esclarecer todas as suas dúvidas. Ao final, confira alguns materiais educativos para complementar ainda mais os seus estudos. Boa leitura!
Definição da Esclerose Múltipla (EM)
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune, de caráter desmielinizante, crônica e evolutiva que atinge a substância branca do sistema nervoso central (SNC).
A autoimunidade representa o processo de agressão à bainha de mielina do SNC por uma resposta inflamatória exacerbada e contínua. Tal elemento é essencial para o curso das alterações progressivas ao indivíduo acometido por essa patologia.
VOCÊ SABIA? A EM foi descrita em 1865 por Jean Martin Charcot, ao observar três pacientes que apresentavam sintomas neurológicos há 10 anos. Assim, ele elaborou a tríade sugestiva da doença: nistagmo, disartria e ataxia. São sinais resultantes do comprometimento das estruturas do tronco cerebral e conexões cerebelares. Além disso, definiu a cronicidade da doença, com evolução composta por períodos de remissão dos sintomas. Já na América Latina, a primeira descrição de EM foi realizada no Brasil, em 1923, por Aloísio Marques.
Em geral, o curso clínico da doença ocorre com eventos recorrentes e períodos de remissões, fato que determina o padrão sintomatológico e o grau de incapacitação dos pacientes acometidos. Em associação, outro determinante é a fase da doença em que o indivíduo se encontra.
Ademais, a EM, junto a outras doenças como encefalomielite disseminada aguda e encefalomielite necrotizante hemorrágica aguda, compõe o grupo das doenças denominadas desmielinizantes do SNC.
SE LIGA NO CONCEITO! A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune, de caráter desmielinizante, crônica e evolutiva que atinge a substância branca do sistema nervoso central (SNC). Como ocorre a agressão? Por uma autorreação do sistema imune, gerando processos inflamatórios recorrentes que alteram o funcionamento normal da bainha de mielina por perda de suas partes constituintes, fenômeno denominado desmielinização. Assim, há prejuízo na condução dos impulsos nervosos e são evidenciadas manifestações clínicas características.
Conceitos anatomopatológicos da Esclerose Múlipla
Aspectos macroscópicos
As lesões macroscópicas são identificadas pela presença de placas desmielinizadas dispostas de forma difusa no SNC, acometendo regiões do encéfalo e medula espinhal. As placas têm diâmetro e localização diversificadas, podendo variar de alguns milímetros a centímetros a depender da evolução e curso da doença.
De maneira geral, há visualização de uma substância rósea acinzentada que faz contraste evidente à substância branca do SNC.
Ademais, as localizações preferenciais são periventricular, periaquedutal (no tronco do encéfalo) e junto ao assoalho do IV ventrículo, além de regiões como cerebelo, nervo óptico, medula espinhal e pedúnculos cerebelares.
Aspectos microscópicos
As variações observadas na microscopia mudam drasticamente de acordo com a evolução e curso da doença, sendo determinadas pela distribuição no SNC.
Fase inicial
Portanto, na fase inicial e aguda da doença, há presença de células inflamatórias abundantes, culminando na maior agressão tecidual, sendo evidentes seus aglomerados principalmente em torno das pequenas veias.
Dentre as principais células, encontram-se os linfócitos e macrófagos. Estes contêm corpos grânulo-gordurosos que são gerados pela degradação da mielina. O padrão de lesão aguda pode ser tanto transversal quanto rostro-caudal.
Como o processo é evolutivo e crônico, a fase aguda pode ser minimizada e cessar em alguns momentos, contudo, as áreas agredidas permanecem desmielinizadas, principalmente porque os oligodendrócitos perdem a sua capacidade proliferativa pela rarefação celular.
Evolução da doença
A partir do curso natural da doença, os processos inflamatórios subsequentes ocorrem em novas áreas lesionadas, com mais acúmulos de células inflamatórias e áreas com macrófagos contendo os produtos da desmielinização.
Além disso, as lesões iniciais tornam-se acelulares ou com poucas células e há predomínio de gliose (“cicatriz” no tecido cerebral). Observe tais aspectos na imagem a seguir.
Papel da bainha de mielina no potencial de ação
O potencial de ação é a alteração da atividade elétrica de forma rápida e ordenada do polo negativo para positivo, e voltando ao negativo. A velocidade varia de acordo com as células envolvidas nesse processo.
No SNC, a bainha de mielina otimiza a propagação do potencial de ação. Mas, o que é mesmo a bainha de mielina? É uma membrana de gordura do SNC que envolve os axônios e permite a separação adequada entre os mesmos, constituindo a unidade fundamental para a propagação dos impulsos nervosos.
Existem duas fases clássicas na propagação que são a passiva e a ativa, e a bainha de mielina atua favorecendo a passagem por essas fases de forma rápida (“saltitante”) e contínua. Isso ocorre pelo aumento do isolamento celular e diminuição das perdas de íons na fase passiva da propagação.
Além disso, há menor gasto energético durante por não haver síntese proteica, visto que praticamente não existem canais de membrana na bainha de mielina. Por fim, também ocorre “queima de etapas” na fase ativa da propagação favorecendo os movimentos saltatórios que são essenciais para a transmissão dos impulsos elétricos.
Epidemiologia da Esclerose Múltipla
A incidência e prevalência da doença no mundo variam de acordo com as diferentes áreas geográficas e etnias, predominando em regiões temperadas e frias e em indivíduos caucasianos.
Por exemplo, na Europa, a prevalência fica em torno de 100 a cada 100.000 habitantes, enquanto no Japão varia em torno de dois casos a cada 100.000 habitantes. No Brasil, por sua vez, de acordo com o ‘Atlas da Esclerose Múltipla’, 2013, a prevalência foi de 5 a 20 pessoas a cada 100.000 habitantes.
Estima-se que a doença predomine em áreas mais frias e com altas latitudes, ou seja, quanto maior a distância da linha do Equador, maior a probabilidade de acometimento. Este fato é evidenciado no Brasil, visto que o Sul e Sudeste são as áreas mais prevalentes.
A EM é predominante em adultos jovens, na faixa etária entre 20 e 40 anos de idade, mas não exclui outras faixas etárias, ao contrário do imaginário popular de que é uma doença comumente encontrada em pacientes idosos. Além disso, é predominante no sexo feminino em uma proporção de 3:1.
Vale salientar que a EM é a segunda causa de incapacitação por origem não traumática em adultos jovens. Por isso, seu diagnóstico e manejo em fases iniciais é essencial para o controle sintomático eficaz, bem como para proporcionar qualidade de vida aos acometidos.
Fisiopatologia da Esclerose Múltipla
Fatores que desencadeiam a EM ainda não são bem explicitados na literatura. Muitos estudos relacionam interações complexas entre genética e fatores ambientais que possam explicar o desenvolvimento e progressão da doença, contudo, ainda não há definição clara sobre tais aspectos. O que se sabe é que a ação do sistema imune de forma desregulada e agressiva ao SNC está envolvida no processo patológico.
A doença se inicia a partir da ativação desregulada do sistema imune com linfócitos T na periferia, ou seja, no sangue periférico e linfonodos.
Com isso, há consequente ativação de linfócitos B e monócitos que atravessam a barreira hematoencefálica e chegam ao SNC gerando reações inflamatórias indesejadas com a produção de citocinas e anticorpos. Tal reação de maneira continua ocasiona a desmielinização, com áreas espaçadas que formam os focos cicatriciais – gliose.
A perda de função durante um surto da doença ocorre tanto pelo processo inflamatório agudo, quanto pelos efeitos diretos da desmielinização que geram bloqueio da condução dos impulsos nervosos.
É possível que o processo inflamatório inicial seja autolimitado e com a resolução do processo agudo exista recuperação de funções durante as fases de remissão da doença. Contudo, com a progressão, recorrência de eventos autoimunes e consequente morte neuronal há formação de placas cicatriciais que variam em diâmetro e localização, determinando as manifestações clínicas em cada fase da doença.
Apresentação clínica da Esclerose Múltipla
O paciente típico com Esclerose Múltipla é um adulto jovem que apresenta um ou mais episódios de disfunção do sistema nervoso central, sugerindo uma síndrome clinicamente isolada (CIS) que, ao menos parcialmente, se resolve.
A CIS é o primeiro episódio clínico que sugere a EM ou pode ser o primeiro ataque de EM, caso a avaliação confirme que o paciente atende aos critérios diagnósticos da doença. Apresentações típicas incluem neurite óptica unilateral, diplopia sem dor, síndromes do tronco cerebral ou cerebelar, ou mielite transversa parcial.
Em alguns casos, a EM pode ser antecipada pela Síndrome Radiologicamente Isolada (RIS), que caracteriza-se por achados incidentais de ressonância magnética no cérebro ou medula espinhal, altamente sugestivos de EM, em pacientes sem histórico ou sintomas típicos da doença.
Principais fenótipos da Esclerose Múltipla
Categoriza-se a EM em vários fenótipos ou subtipos clínicos, que incluem os tipos recorrente e progressivo.
Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente
Este fenótipo caracteriza-se por recaídas bem definidas, com recuperação total ou sequelas e déficit residual.
Além disso, não há progressão da doença ou ela é mínima entre as recaídas. Cerca de 85 a 90% dos casos iniciais de EM seguem esse padrão, mas muitos pacientes evoluem para uma fase progressiva secundária.
Esclerose Múltipla Progressiva Secundária
Neste fenótipo, a EM começa com o tipo recorrente-remitente, mas com o tempo evolui para uma progressão contínua, com ou sem recaídas ocasionais, remissões menores e platôs. Ademais, este estágio é quando os pacientes costumam acumular a maior parte da incapacidade neurológica.
Esclerose Múltipla Progressiva Primária
Nesse fenótipo, a progressão da doença começa desde o início, com platôs ocasionais e pequenas melhoras temporárias, podendo ocorrer ataques agudos. Este tipo representa cerca de 10% dos casos iniciais de EM em adultos.
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Referências
- OLEK, M. J.; HOWARD, J. Clinical presentation, course, and prognosis of multiple sclerosis in adults. UpToDate, 2025.
