Escala de pontuação da AAST para lesões traumáticas de órgãos | Colunistas

As taxas de mortalidade por trauma são altas, correspondendo a 10% de todas as causas de morte no mundo, com mortalidade superior a três endemias: malária, tuberculose e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) ¹. Nos eventos de trauma ocorrem frequentemente lesões de órgãos². Tendo em vista a necessidade de redução de mortalidade associada ao trauma e a padronização de intervenções mais efetivas e adequadas a cada paciente, foi criada a escala de pontuação da The American Association for the Surgery of Trauma (AAST)²^,³.

Essa escala gera pontuações a partir de dados como laceração e presença de lesão vascular de órgãos acometidos a partir de imagens de Tomografia computadorizada, sendo reservada a pacientes hemodinamicamente estáveis⁴. Com essas pontuações é possível delimitar intervenções mais adequadas a cada caso, restringindo atuações cirúrgicas apenas a quadros mais severos³.

Diante disso e da importância desse conhecimento, te convido à leitura do que aqui será apresentado: a escala de pontuações da AAST e suas pontuações para os principais órgãos acometidos em traumas fechados.

Conhecendo a Escala de Pontuações da AAST

            A escala de pontuações da AAST é resultante da reunião de artigos publicados no Journal of Trauma a fim de melhorias nos cuidados com pacientes vítimas de traumas físicos ⁵. A AAST é uma organização de profissionais da área do trauma que surgiu em 1938, sendo atualmente a maior e mais antiga organização dessa finalidade⁴. Essa escala permite atuação mais conservadora em pacientes hemodinamicamente estáveis, evitando intervenções cirúrgicas desnecessárias, as quais acabam sendo reservadas a lesões de maiores graus de comprometimento⁶. As pontuações são geradas a partir de anomalias parenquimatosas ou subcapsulares, a depender do órgão acometido e da presença de lesão vascular. A partir disso, são geradas pontuações que determinam a gravidade e possibilitam a melhor intervenção para o caso^,5.

A escala de pontuações da AAST para trauma reúne 32 diferentes tabelas, que envolvem órgãos e vasos sanguíneos de regiões como cervical, tórax, abdome, pelve e órgãos vasculares periféricos⁵. São elas:

• Tabela de Lesões vasculares cervicais
• Tabela de Lesões da parede torácica
• Tabela de Lesões cardíacas
• Tabela de Lesões pulmonares
• Tabela de  Lesões vasculares torácicas
• Tabela de  Lesões do diafragma
• Tabela de Lesões no baço
• Tabela de Lesões hepáticas
• Tabela de Lesões extra-hepáticas em árvore biliária
• Tabela de Lesão do pâncreas
• Tabela de Lesão do esôfago
• Tabela de Lesão do estômago
• Tabela de Lesão do duodeno
• Tabela de Lesão do intestino delgado
• Tabela de  Lesão do cólon
• Tabela de Lesão do reto       
• Tabela de Lesão vascular abdominal
• Tabela de Lesão de órgão adrenal
• Tabela de Lesão renal
• Tabela de  Lesão do ureter
• Tabela de Lesão da bexiga
• Tabela de Lesão da uretra
• Tabela de Lesão do útero (não grávida)
• Tabela de Lesão do útero (grávida)
• Tabela de Lesão de trompa de Falópio
• Tabela de  Lesão de ovário
• Tabela de Lesão de vagina
• Tabela de Lesão de vulva
• Tabela de Lesão de testículo
• Tabela de Lesão de escroto
• Tabela de Lesão de pênis
• Tabela de Lesão de órgão vascular periférico

Qual a sua aplicabilidade na prática médica?

            A mortalidade associada ao trauma foi descrita em 1932 como ocorrendo de forma trimodal. Com efeito, significa dizer que a mortalidade por trauma tem três picos. O primeiro ocorre de segundos a minutos após o trauma, sendo normalmente associada a lesões incompatíveis com a vida. Já o segundo pico ocorre entre minutos a horas após o trauma, correspondendo a “hora ouro”, de modo que a qualidade e o tempo da assistência pré-hospitalar e hospitalar são decisivos para a sobrevivência. O terceiro pico ocorre de horas a semanas após o evento, surgindo em decorrência de complicações, como infecções e disfunção de múltiplos órgãos ⁷. Desse modo, é importante assegurar atuação mais acertada possível para evitar o falecimento do paciente ou até mesmo complicações.

            Pacientes hemodinamicamente instáveis são visivelmente de gravidade, sendo por isso direcionados de imediato a intervenções cirúrgicas para assegurar maiores chances de sobrevivência. No entanto, aqueles hemodinamicamente estáveis podem ser “bombas relógio” se não avaliados corretamente. Desse modo, para eles é possível buscar lesões ocultas e classificá-las de acordo com a gravidade e direcioná-las a intervenções mais adequadas: conservadoras ou cirúrgicas de acordo com o grau da lesão.

            Imagine-se em uma situação hipotética: chega de SAMU um paciente do sexo masculino, de 29 anos, sem comorbidades, vítima de acidente automobilístico de alta energia, com assistência pré-hositalar corretamente prestada. Você recebeu as informações necessárias e conduziu corretamente o atendimento inicial, valendo-se do ABCDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS), checando vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico e fez a exposição. O paciente está hemodinamicamente estável, mas durante a exposição foram observadas marcas no abdômen sugerindo trauma abdominal fechado.

            É nesse cenário que entra a escala de lesões da AAST. A sua aplicabilidade surge a partir de imagens de Tomografia computadorizada, direcionando ações terapêuticas em conformidade com o grau de lesão do(s) órgão(s) acometidos. A AAST tem classificações para todos os órgãos, mas que, em geral, tem em comum a observação de laceração e lesão vascular. Desse modo, abaixo trarei explanação sobre a utilização da escala de pontuação.

Utilizando a escala de pontuações de lesões da AAST

            Após a observância das lesões à luz da TC, deve ser feita a classificação em grau de lesão dentro das informações listadas na tabela para o órgão acometido com a finalidade de orientação terapêutica. Em geral lesões de grau I, II e III são direcionadas ao tratamento conservador relacionado ao órgão atingido se na ausência de instabilidade hemodinâmica, coagulopatias ou usos de anticoagulantes e de complicações locais. Já as lesões de grau IV e V, elas são indicadas ao tratamento cirúrgico independentemente do status do paciente, bem como o grau VI presente na escala de lesão hepática ^6,8.

            Outro aspecto importante relacionado ao uso da escala é questão de definição de local de cuidados e assistência. Paciente de graus I, II e III podem ficar em observância em enfermaria, enquanto do grau IV em diante há a necessidade de cuidados intensivos em UTI. No entanto, aqueles submetidos a tratamento não operatório devem ter a disposição um cirurgião de plantão caso evoluam com piora do quadro e/ou com necessidade de intervenção cirúrgica⁹.

            Desse modo, supondo que, no caso hipotético apresentado, o referido paciente tenha apresentado à TC hematoma subcapsular não expansivo com 3% da superfície hepática e laceração hepática não sangrante menor que 1 cm de profundidade sem sinais abdominais de irritação peritoneal e com ausência de comprometimento de outros órgãos. Em conformidade com a descrição, é possível defini-lo com grau I na escala de lesões hepáticas, podendo ser conduzido à assistência em leito de enfermaria, sob observação e prontidão para caso de piora, bem como pode ser conduzida por terapêutica não operatória e exames bioquímicos, como hemoglobina e hematócrito para acompanhamento da intensidade de sangramento e de necessidade de transfusão sanguínea¹⁰.

Conclusão

A escala de pontuação de lesões da AAST é importante instrumento de padronização na assistência ao trauma, bem como para contenção de tratamentos operatórios desnecessários, tendo eficácia associada e baixa taxa de complicações. Desse modo, se configura como importante meio para decisão terapêutica e melhor assistência ao paciente¹¹.

Autora: Cristina L. Carpinetti

Instagram: @cristinacarpinetti

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

1. PAHO. Traumas matam mais que as três grandes endemias: malária, tuberculose e AIDS – https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=29 89:traumas-matam-mais-que-as-tres-grandes-endemias-malaria-tuberculose-eaids& Itemid= 839
2. REED, RL et al. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg, 216:524-38, 1992
3. GUEDES, Ana Rita; GOMES, Antônio Taveira. Lesões Traumáticas de Órgãos Sólidos Abdominais – Tratamento Ontem e Hoje. Tese (Mestrado integrado em Medicina). Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, 2010.
4. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 20.ed.Saunders. Elsevier.
5. AAST – American Association of Surgery for Trauma. Injury Scoring Scale – https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale
6. REIS, Leonardo O. et al. Atualização da classificação e tratamento das lesões renais complexas. Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(4): 347-350
7. GRUPO SURGICAL. Conheça a nossa cirurgia do trauma – https://gruposurgical.com.br/especialidades/cirurgia-do-trauma/
8. SCHWAMBACH, Christian B. et al.  Abordagem ao trauma abdominal fechado – https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882913/21-trauma-abdominal-fechado.pdf
9. RMMG – Revista Médica de Minas Gerais. Tratamento não operatório do trauma hepático contuso (Atualização Terapêutica) – http://rmmg.org/artigo/detalhes/250
10. RASSIAN, Samir, MONTEIRO, Ricardo P. Tratamento não-operatório do trauma hepático (artigo de atualização). Revista do Colégio Brasileiro de cirurgiões. Vol 26, nº6, 379, 1999.
11. RODRIGUES, José M. S. et al. Tratamento não operatório do trauma abdominal contuso e do trauma penetrante do quadrante superior direito do abdome. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, v.19, Supl., out. 2017. 34º Congresso da SUMEP