Introdução
Imagine a seguinte situação: seu Antônio, 70 anos, chega ao pronto-socorro do hospital com o filho mais velho; este diz que o pai sentiu, há algumas horas, uma dor de cabeça súbita e intensa, “a pior da sua vida”. Ao exame físico, seu Antônio apresenta GCS 13, fácies de dor acompanhadas de rigidez nucal, náuseas, leve hemiparesia à direita e confusão mental, sem histórico de trauma. Você, então, requere uma TC de crânio do paciente por suspeita de AVE; nos resultados, encontram-se estes achados imagiológicos:
Seu Antônio teve uma hemorragia subaracnóidea por ruptura de um aneurisma da artéria cerebral média. Como avaliar o prognóstico do paciente? Nesse momento, são empregadas escalas específicas, baseadas na radiologia, na escala de coma de Glasgow (GCS) e/ou na sintomatologia referida mediante admissão para determinar a evolução clínica do caso, dentre as quais se destaca a escala de Hunt-Hess (H&Hs) pela sua eficácia e rapidez com que pode ser utilizada, independentemente de exames de imagem. Mas o que é e como funciona o escore Hunt-Hess?
Para se compreender a H&Hs e seu uso no dia-a-dia, é essencial que o médico tenha conhecimento acerca de dois tópicos: aneurismas e hemorragias subaracnóideas (SAH).
Aneurisma e SAH
Para Kumar et al. (2010), em Bases Patológicas das Doenças, um aneurisma se caracteriza como uma “dilatação anormal” em um vaso sanguíneo ou no coração, podendo ser classificado de acordo com o tipo – verdadeiros ou falsos – e a forma – saculares ou fusiformes. Essa dilatação é associada ao enfraquecimento da parede vascular, cuja perda de células musculares induz à formação de tecido cicatricial e consequente perda de fibras elásticas, levando, assim, à síntese inadequada de matriz extracelular (MEC) e progressiva degeneração da túnica média do tecido vascular.
A etiologia do aneurisma varia desde fatores genéticos a distúrbios hereditários congênitos – síndromes de Ehlers-Danlos e de Marfan –, sendo possível identificar alguns coeficientes de risco que influenciam na sua patogênese, quais sejam: idade, cujo pico ocorre por volta da 5ª e da 6ª décadas de vida, sexo, mais predominante em mulheres nulíparas e/ou com menarca precoce, histórico familiar, tamanho do aneurisma, hipertensão e tabagismo (ZACHARIA et al., 2010).
O tamanho dessa dilatação é um importante determinante na predição do prognóstico e na avaliação clínica do paciente. Há um consenso na comunidade científica que afirma que um maior risco de ruptura está diretamente associado ao aumento do tamanho do aneurisma. Porém, os estudos de Kashiwazaki et al. (2013) e Zanaty et al. (2016) lançam um novo olhar sobre esse tópico: este reafirma a necessidade de maior atenção e cuidado em casos de pacientes com aneurismas ≤ 7mm devido ao risco de expansão do tumor e de ocorrência de SAH; aquele discute a relevância da razão entre os diâmetros máximos do aneurisma e padrão do vaso sanguíneo afetado, sendo essa razão maior em aneurismas rompidos que em intactos (< 5 mm) e, também, sugerindo maior risco de ruptura em pequenas artérias distais.
Quanto à SAH não-traumática, essa deriva, em 75% a 80% dos casos, da rotura de um aneurisma cerebral, com taxa de incidência anual variável entre 6 e 8 casos por 100.000 habitantes/ano (ZACHARIA et al., 2010). A SAH é ora precedida por episódios de “cefaleias em trovoada”, entre 2 e 8 semanas anteriores à hemorragia principal, que, normalmente, determinam sangramentos “de aviso” antes da completa rotura, estando presentes em, aproximadamente, 25% dos pacientes admitidos na emergência com SAH (VIARASILPA et al., 2020).
A ruptura do aneurisma causa um aumento drástico da pressão intracraniana, que, por sua vez, pode prejudicar a perfusão do cérebro e a circulação do líquor; uma das consequências mais graves do quadro, e que é responsável pela elevada morbidade da doença, é a isquemia global, a qual é capaz de causar inúmeros déficits neurológicos tardios com sequelas motoras, sensitivas e corticais, dependendo da área afetada (ROUANET et al., 2019).
Apesar dos avanços na medicina nos últimos anos, a SAH aneurismática (aSAH) mantém uma taxa relativamente elevada de mortalidade e morte prematura, contabilizando, de acordo com Lantigua et al. (2015), “[…] 27% de todos os potenciais anos de vida perdidos antes dos 65 anos por problemas relacionados a derrames”.
Lantigua et al. (2015) fazem um extenso estudo sobre a mortalidade dos pacientes com SAH: identificou-se a edemaciação cerebral global, a hemorragia intraventricular e as complicações médicas preponderantes para um prognóstico desfavorável. A maior mortandade em pacientes foi associada à ocorrência de vasoespasmo – estreitamento vascular com possível evolução para isquemia cerebral tardia (DCI) –, aos efeitos diretos da primeira hemorragia e a complicações médicas. A conduta normalmente é controle e minimização dos efeitos lesivos e de sangramentos; felizmente, alguns outros tratamentos promissores têm envolvido intervenções para estabilização do quadro e terapia anti-fibrinolítica antes de 72h após a SAH para reduzir ainda mais os riscos de sangramentos subsequentes.
As intervenções cirúrgicas incluem dois principais métodos: o coiling é um procedimento endovascular pouco invasivo que consiste no “preenchimento” do espaço do aneurisma pela introdução de uma rede de materiais por meio de um cateter para, assim, impedir o fluxo sanguíneo naquela região e, portanto, reduzir os riscos de ruptura e consequente hemorragia. O clipping, por outro lado, é um procedimento invasivo realizado por craniectomia no qual um “clipe” é implantado no colo do aneurisma permanentemente para impedir a passagem de sangue para a distensão.
Ainda que não haja um consenso na comunidade médica sobre qual medida interventiva é mais adequada, o método de coiling tem sido amplamente utilizado desde sua introdução, em 1991, e demonstrado resultados favoráveis, com maior taxa de sobrevivência, quando comparado a pacientes com o clipping do aneurisma.
A escala de Hunt-Hess
A H&Hs surgiu de um artigo publicado em 1968 pelos doutores William Hunt e Robert Hess (Surgical Risk as Related to Time of Intervention in the Repair of Intracranial Aneurysms, no título original). O estudo surgiu da necessidade de avaliação dos riscos cirúrgicos de acordo com o tempo de intervenção para correção dos efeitos primários e secundários da aanSAH.
Segundo os autores, a sua classificação permitiu identificar os “ressangramentos” como principais vilões na mortalidade de pacientes com escore I ou II, enquanto pacientes com escore III tiveram maior mortalidade ligada à infartação cerebral. Ao mesmo tempo, notou-se que pacientes admitidos com H&Hs III, após certo tempo, evoluíram para um escore mais favorável, minimizando as ameaças durante o tratamento cirúrgico.
Ferreira et al. (2020) abordaram os efeitos a curto e a longo prazo pós-SAH. Evidentemente, os níveis 4 e 5 apresentaram o pior desempenho na taxa de sobrevivência (90.6% de mortalidade) e de recuperação de déficits neurológicos. Dentre os 22 sobreviventes, 13 (dos quais NIV n = 5 e NV n = 5) apresentaram disfunções neuronais, e 9 (dos quais NIV n = 4 e NV n = 1) se recuperaram sem maiores dificuldades. Em Zhang et al. (2017), constatou-se a eficácia da H&Hs na avaliação intraoperatória e pós-operatória de pacientes com rotura de aneurismas: aproximadamente 80% dos pacientes estudados com H&Hs nível IV ou V tiveram piora do prognóstico ou faleceram após tentativa de correção cirúrgica por coiling.
Foreman et al. (2016) complementam com um modelo de observação, baseado na H&Hs e na escala de Fisher, para definir a probabilidade de ocorrência de DCI e vasoespasmo. Pacientes com H&Hs desfavorável (NIV-V) apresentaram 45.5% de risco de DCI, enquanto essa taxa para pacientes H&Hs favoráveis era de, aproximadamente, 5.4%. Todavia, para Degen et al. (2015), a H&Hs é caracterizada por uma maior variabilidade avaliativa em interobservadores; em comparação a duas outras escalas baseadas no sistema de GCS, Hunt-Hess obteve o menor escore de concordância entre interobservadores.
Ainda assim, a H&Hs na admissão é um recurso fundamental do médico tanto para predição do prognóstico quanto para auxiliar na decisão de uma conduta mais adequada para garantir uma maior chance de sobrevivência e menor risco de sequelas.
Escala de Fisher e outras escalas
Além da H&Hs, ora são empregadas, também, a escala de Fisher, a escala de Fisher modificada, a escala WFNS e a APACHE II. Em um resumo simples, a escala de Fisher consiste em um escore radiológico que analisa o risco de vasoespasmo pela presença e quantidade de sangue observados na TC. Um dos maiores déficits dessa escala é a incapacidade de diferenciar hemorragias intraventricular e intraparenquimatosa, porquanto aquela é mais comumente ligada à piora de vasoespasmos e isquemia cerebral global (OLIVEIRA et al, 2011).
A escala modificada de Fisher, proposta por Classen Bernardini, Kreiter et al. permitiu a identificação dessa variável hemorrágica, definindo com maior clareza os riscos de vasoespasmo e possíveis déficits neurológicos tardios ao verificar a presença de sangue no espaço intraventricular e, assim, adicionando mais um nível à escala de Fisher (OLIVEIRA et al., 2011).
O escore WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies, Federação Mundial de Sociedades Neurocirúrgicas) é um sistema de classificação dividido em 5 escalas, desenvolvido em 1988 e baseado na GCS. Diferente da H&Hs, a escala WFNS tem foco voltado para a detecção de déficits neurológicos focais, e, da mesma forma, níveis mais elevados estão geralmente associados a um pior prognóstico e, também manifestação clínica da aSAH (ZACHARIA et al., 2010).
Por fim, a escala APACHE II (Acute Physiology and Chronical Health Evaluation, Avaliação da Saúde Crônica e Fisiologia aguda em tradução livre) representa um método de observação e classificação de pacientes em estado crítico, sendo predominantemente empregada nas unidades de tratamento intensivo (UTIs). Akavipat et al. (2019) relataram a imprecisão da escala APACHE II na determinação do período que o paciente deveria permanecer sob cuidados e da predição de mortalidade. Ainda assim, a escala APACHE II pode ser utilizada no dia a dia do médico para auxiliar no prognóstico de pacientes críticos, preferencialmente acompanhada de outros métodos mais acurados.
Conclusões
Em suma, nenhuma escala é 100% precisa na avaliação clínica e prognóstica de um paciente com aSAH, mas, dentre os métodos conhecidos, a escala de Hunt-Hess ainda predomina sobre as outras escalas.
Mas depois de tantas informações, enfim, um pouco de ar. A aSAH é uma patologia complexa, mortal e de alta morbidade. Uma condução cautelosa e precisa do caso é determinante para o bem-estar e para a vida do paciente com uma doença que leva ao óbito cerca de 1/3 de suas vítimas. Então, considerando tudo que você já sabia e o pouco que você (eu espero) aprendeu aqui, como você avaliaria o prognóstico e qual seria sua conduta no caso do seu Antônio?
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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