A eritromelalgia constitui uma síndrome neurovascular de dor, na qual crises recorrentes combinam dor em queimação, eritema e aumento de temperatura cutânea, em especial em extremidades (pés com maior frequência do que mãos). Em vez de se interpretar “vermelhidão e dor” como achados inespecíficos, deve-se reconhecer um padrão clínico: episódios precipitados por calor, exercício, permanência em ortostatismo e dependência do membro, com alívio quando se promove elevação e resfriamento controlado. Além disso, deve-se considerar que a apresentação varia desde surtos intermitentes e toleráveis até formas graves e contínuas, com incapacidade funcional, sofrimento intenso e grande impacto na qualidade de vida.
Ainda que o exame físico em consulta nem sempre flagre o episódio, deve-se valorizar a história típica, porque a intermitência dificulta o registro objetivo.
Sintomas e achados clínicos
Na eritromelalgia, deve-se esperar dor de caráter queimante, frequentemente acompanhada de latejamento, hiperalgesia e alodinia. Em seguida, o paciente costuma descrever calor local evidente e rubor intenso, que pode apresentar limites relativamente bem definidos. Além disso, as crises geralmente pioram no fim do dia, após caminhada ou permanência prolongada em pé; por outro lado, o repouso com elevação do membro frequentemente reduz sintomas. Em quadros mais intensos, deve-se considerar também edema, sudorese local, parestesias e dificuldade para usar calçados ou cobertores, já que mínimos aumentos de temperatura precipitam dor.
A distribuição anatômica também orienta o raciocínio. Em geral, deve-se observar acometimento distal e simétrico, principalmente em pés e, com menor frequência, em mãos. Entretanto, deve-se lembrar que alguns pacientes exibem envolvimento assimétrico ou migratório, e outros relatam crises em orelhas, face ou joelhos. Além disso, deve-se reconhecer que a intensidade do eritema nem sempre correlaciona com a intensidade da dor; portanto, deve-se evitar subestimar sofrimento quando a alteração cutânea parece discreta.
Fisiopatologia da eritromelalgia
A eritromelalgia envolve disfunção complexa entre microcirculação e fibras nociceptivas. Em termos práticos, deve-se entender que o quadro combina vasodilatação cutânea e sensibilização neuronal, com hiperexcitabilidade nociceptiva e alteração do controle autonômico. Além disso, deve-se considerar que parte dos casos primários decorre de variantes patogênicas em canais de sódio (como em SCN9A), o que aumenta excitabilidade neuronal e facilita disparos dolorosos diante de estímulos térmicos. Por outro lado, casos secundários surgem em associação com doenças hematológicas (especialmente neoplasias mieloproliferativas), doenças autoimunes, neuropatias de fibras finas, uso de determinados fármacos e, em situações selecionadas, contextos paraneoplásicos.
Como consequência, deve-se evitar uma abordagem “única” para todos os pacientes. Em vez disso, deve-se combinar alívio sintomático com investigação etiológica dirigida, porque a identificação de causa secundária pode mudar tratamento e prognóstico.
Classificação: primária e secundária
De modo operacional, deve-se classificar a eritromelalgia em primária e secundária:
- Primária (idiopática/hereditária): deve-se considerar quando o quadro inicia em idade mais jovem, quando apresenta história familiar ou quando exames iniciais não apontam doença subjacente. Ainda assim, deve-se lembrar que a ausência de história familiar não exclui variante genética, pois penetrância e expressão clínica variam
- Secundária: deve-se suspeitar quando o início ocorre em idade adulta, quando sintomas acompanham outras manifestações sistêmicas, ou quando exames laboratoriais sugerem doença de base. Em particular, deve-se rastrear neoplasias mieloproliferativas diante de plaquetose, eritrocitose, leucocitose ou sintomas constitucionais, porque muitos pacientes exibem melhora dramática com intervenções antiplaquetárias.
Além disso, deve-se reconhecer que o mesmo paciente pode apresentar mais de um mecanismo, por exemplo, neuropatia de fibras finas somada a disfunção microvascular.
Diagnóstico: como confirmar e como estruturar a investigação
O diagnóstico permanece clínico. Portanto, deve-se basear a confirmação na tríade de dor em queimação, eritema e calor local, associada a gatilhos típicos (calor, exercício, dependência) e alívio com resfriamento e elevação. Ainda assim, deve-se excluir diagnósticos diferenciais que mimetizam rubor e dor distal.
Como estratégia prática, deve-se conduzir a avaliação em camadas:
Caracterização do episódio
Deve-se registrar início, duração, frequência, distribuição, gatilhos e medidas de alívio. Além disso, deve-se documentar o comportamento com temperatura ambiente, banho quente, exercício e uso de meia/calçado. Se possível, deve-se analisar fotos das crises, porque isso ajuda a distinguir eritromelalgia de fenômenos vasoespásticos.
Exame físico direcionado
Durante a crise, deve-se observar rubor, aumento de temperatura, edema e hipersensibilidade. Fora da crise, deve-se procurar sinais de neuropatia, livedo, úlceras, cianose, alterações de pulsos e sinais inflamatórios articulares ou cutâneos.
Triagem laboratorial para causas secundárias
Deve-se solicitar hemograma completo com plaquetas e série vermelha, porque alterações sugerem doença mieloproliferativa. Além disso, deve-se considerar marcadores inflamatórios e avaliação metabólica conforme contexto clínico.
Quando sinais sistêmicos aparecerem, deve-se ampliar investigação para autoimunidade e neuropatia, conforme suspeita clínica.
Avaliação de neuropatia de fibras finas e disautonomia, quando necessário
Quando dor neuropática difusa, disautonomia (por exemplo, sudorese alterada, intolerância ortostática) ou parestesias predominarem, deve-se considerar testes específicos (por exemplo, avaliação de fibras finas, conforme disponibilidade).
Ainda assim, deve-se evitar “excesso de exames” quando a história clássica já direciona o diagnóstico e quando a investigação básica não aponta alarmes.
Diagnóstico diferencial: condições que exigem distinção
Como eritema e dor distal possuem múltiplas causas, deve-se diferenciar eritromelalgia de:
- Fenômeno de Raynaud (predomínio de palidez/cianose com frio, e não rubor com calor)
- Acrocianose e eritrocianose
- Celulite/erisipela (febre, dor à palpação focal, sinais inflamatórios persistentes)
- Gota/pseudogota (artrite aguda, derrame articular)
- Vasculites cutâneas e livedo vasculopático
- Doença arterial periférica (claudicação, pulsos diminuídos, pele fria fora de crises);
- Trombose venosa superficial/insuficiência venosa grave
- Síndrome dolorosa regional complexa (disfunção autonômica e alodinia com história de trauma, com evolução típica)
- Neuropatias periféricas e doença de Fabry, conforme contexto clínico.
Portanto, deve-se apoiar a decisão em padrão temporal (episódico), gatilhos (calor/exercício), resposta a elevação/resfriamento e ausência de sinais infecciosos sustentados.
Opções de tratamento: abordagem escalonada e personalizada
O manejo exige combinação de medidas comportamentais, tratamentos tópicos, analgésicos e neuromoduladores, além de terapias direcionadas à causa secundária, quando presente. Como nenhum agente garante resposta universal, deve-se adotar estratégia escalonada, com reavaliação frequente de eficácia e tolerabilidade.
Medidas não farmacológicas e educação
Primeiro, deve-se orientar identificação e redução de gatilhos: calor, ambientes abafados, exercício intenso, ortostatismo prolongado e calçados fechados. Além disso, deve-se recomendar roupas leves, ventilação adequada e pausas programadas ao longo do dia. Em seguida, deve-se ensinar resfriamento seguro: compressas frias, ventilador, água fresca corrente por períodos curtos e monitorados, sempre com proteção de barreira para evitar lesão por frio. Por outro lado, deve-se desencorajar imersão prolongada em gelo ou água muito fria, porque maceração e dano cutâneo aumentam risco de infecção e piora paradoxal da dor.
Ao mesmo tempo, deve-se organizar cuidado multiprofissional quando o quadro limitar atividades diárias, já que suporte psicológico e estratégias de manejo de dor crônica reduzem catastrofização e evitam escalada de procedimentos ineficazes. Assim, deve-se considerar higiene do sono, manejo de ansiedade e técnicas de relaxamento como adjuvantes, especialmente em doença refratária.
Tratamentos tópicos: quando iniciar e o que esperar
Como parte dos pacientes obtém alívio com terapias locais, deve-se considerar opções tópicas como primeira ou segunda linha, sobretudo em quadros localizados. Em prática clínica, deve-se testar lidocaína tópica, capsaicina em baixa concentração, compostos com agentes anestésicos ou moduladores vasculares, conforme disponibilidade e tolerância.
Entretanto, deve-se orientar que resposta varia e que o objetivo envolve reduzir frequência e intensidade das crises, e não necessariamente eliminar sintomas.
Aspirina e doença mieloproliferativa: ponto de virada terapêutico
Um subgrupo importante apresenta eritromelalgia secundária a neoplasias mieloproliferativas (por exemplo, trombocitemia essencial e policitemia vera). Nesses casos, deve-se considerar aspirina como intervenção de alto valor, porque o fármaco pode aliviar de forma significativa a sintomatologia, além de atuar sobre mecanismo antiplaquetário relevante. Portanto, quando hemograma mostrar plaquetose ou eritrocitose, deve-se iniciar investigação e, paralelamente, deve-se discutir uso de aspirina, sempre considerando contraindicações e risco hemorrágico.
Além disso, deve-se tratar a doença hematológica de base, já que controle citoreducional e manejo do risco trombótico costumam reduzir crises de eritromelalgia. Assim, deve-se coordenar cuidado com hematologia para otimizar terapia de base e para ajustar antiplaquetários conforme perfil do paciente.
Neuromoduladores e analgésicos adjuvantes
Quando o componente neuropático predomina, deve-se considerar gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) e antidepressivos com ação analgésica (por exemplo, tricíclicos ou inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina), conforme comorbidades e perfil de eventos adversos. Além disso, deve-se ajustar dose de forma gradual e monitorar sedação, tontura, ganho ponderal e efeitos anticolinérgicos, porque adesão frequentemente cai quando o paciente percebe efeitos colaterais sem ganho clínico rápido.
Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que opioides raramente sustentam benefício proporcional ao risco em dor crônica dessa natureza; portanto, deve-se reservar esses fármacos para situações selecionadas e por tempo limitado, com objetivos claros e reavaliação rigorosa.
Bloqueadores de canais de sódio: racional em subgrupos
Em casos com suspeita de hiperexcitabilidade neuronal (incluindo variantes de canal de sódio), deve-se considerar agentes que modulam canais de sódio, como carbamazepina, oxcarbazepina, mexiletina ou lidocaína (em estratégias específicas).
Ainda assim, deve-se monitorar interações, efeitos cardíacos quando aplicável e tolerabilidade, além de se evitar uso indiscriminado sem acompanhamento, porque a heterogeneidade de resposta permanece grande.
Agentes vasculares e outras alternativas
Alguns pacientes relatam melhora com agentes vasculares ou moduladores microcirculatórios (por exemplo, análogos de prostaglandina e outros vasodilatadores), enquanto outros não respondem. Portanto, deve-se selecionar essas opções caso a caso, especialmente quando rubor e calor intensos sugerirem maior peso vascular no fenômeno.
Além disso, deve-se evitar escaladas terapêuticas rápidas e simultâneas; em vez disso, deve-se testar intervenções por tempo adequado, com desfechos definidos (redução de crises/semana, redução de intensidade, melhora funcional).
Procedimentos e abordagens para doença refratária
Quando o paciente mantém dor grave e refratária, deve-se considerar encaminhamento para especialista em dor e discussão de intervenções avançadas, como bloqueios simpáticos em contextos selecionados. Entretanto, deve-se alinhar expectativas, porque evidência robusta permanece limitada e resposta varia amplamente.
Ainda assim, deve-se priorizar segurança, funcionalidade e prevenção de lesões cutâneas por resfriamento excessivo, já que complicações iatrogênicas podem piorar prognóstico.
Eritromelalgia e associação com neoplasia e manifestações reumáticas
Embora a associação mais clássica envolva doenças mieloproliferativas, deve-se manter vigilância para contexto paraneoplásico quando sinais de alarme surgirem: perda ponderal não intencional, febre persistente, sudorese noturna, anemia inexplicada, dor óssea, linfadenomegalia, início abrupto em idade mais avançada e resistência terapêutica atípica. Além disso, deve-se integrar avaliação reumatológica quando o paciente apresentar artralgias inflamatórias, fenômeno vascular atípico ou manifestações cutâneas sugestivas de doença sistêmica, porque algumas síndromes reumáticas e vasculíticas podem coexistir ou mimetizar eritromelalgia.
Assim, deve-se individualizar rastreio oncológico e investigação reumatológica conforme risco clínico, em vez de solicitar painéis extensos sem direcionamento. Por fim, quando se identificar neoplasia ou síndrome reumática subjacente, deve-se tratar a condição de base, porque controle etiológico frequentemente reduz manifestações periféricas e melhora dor.
Seguimento e objetivos terapêuticos
Como a doença flutua, deve-se definir objetivos mensuráveis: reduzir frequência de crises, reduzir intensidade da dor, ampliar tolerância ao calor e ao exercício, melhorar sono e recuperar funcionalidade. Além disso, deve-se utilizar diário de sintomas e escalas simples de dor e função, porque isso facilita ajuste terapêutico. Por outro lado, deve-se revisar periodicamente o uso de resfriamento e integridade cutânea, já que lesões por frio e infecções representam complicações evitáveis e relativamente comuns em pacientes com crise frequente.
Em síntese, deve-se tratar eritromelalgia como síndrome com múltiplos mecanismos e ampla heterogeneidade clínica. Portanto, deve-se combinar reconhecimento do padrão típico, investigação racional de causas secundárias (com atenção especial a neoplasias mieloproliferativas e contextos paraneoplásicos selecionados) e manejo escalonado, com educação para resfriamento seguro e escolha terapêutica individualizada.
Conheça nossa Pós em Clínica Médica
Conheça nossa Pós em Clínica Médica e se sinta mais seguro(a) no plantão e na rotina do consultório.
Referências bibliográficas
- UPTODATE. Erythromelalgia. Waltham, MA: UpToDate, Inc., 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/erythromelalgia?search=Eritromelalgia&source=search_result&selectedTitle=1~30&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 4 fev. 2026.
- UPTODATE. Malignancy and rheumatic disorders. Waltham, MA: UpToDate, Inc., 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/malignancy-and-rheumatic-disorders?search=Eritromelalgia&source=search_result&selectedTitle=3~30&usage_type=default&display_rank=3. Acesso em: 4 fev. 2026.
