O TOC é uma doença que acomete em torno de 2,5% da população mundial e se manifesta independentemente de gênero, etnia, estado civil, nível socioeconômico, religião ou nacionalidade.
Na infância o gênero masculino é o mais afetado, mas na idade adulta o feminino alcança uma taxa mais alta. Dentre as teorias que visam explicar o surgimento da doença, a desregulação serotoninérgica se apresenta como uma das principais teorias, haja vista a melhora no quadro clínico do paciente decorrente do uso de inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS).
Dentre os fatores de risco que podem predispor o surgimento da doença nos indivíduos, pode-se citar: Abuso físico e sexual na infância e outros eventos estressantes ou traumáticos; Síndrome autoimune pós-infecciosa, parentes de primeiro grau de adultos com o transtorno;
Diagnóstico:
No DSM-5, para o diagnóstico de TOC é necessária a presença de obsessões, compulsões ou de ambas.
Obsessões são definidas por:
(1) pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e indesejados, causando acentuada ansiedade ou desconforto;
(2) a pessoa tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
As compulsões, por sua vez, podem ser definidas como:
(1) comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser rigidamente aplicadas;
(2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto, não têm conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos.
Há a ressalva de que crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos. Os critérios diagnósticos são os mesmos tanto para as crianças como para os adolescentes e/ou adultos, com exceção da crítica em relação aos sintomas.
O DSM-5 enfatiza ainda que para o diagnóstico é necessário que as obsessões ou compulsões tomem tempo (mais de 1 hora por dia) e causem sofrimento ou prejuízo no funcionamento social, profissional e em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Foram acrescentados os especificadores relacionados com insight (bom ou razoável/pobre/ausente/crenças delirantes) e relacionado com tique.
Pensamentos suicidas ocorrem em algum momento em cerca de metade dos indivíduos com TOC. Tentativas de suicídio também são relatadas em até ¼ dos pacientes com TOC.
Tipos de TOC: Verificação, contaminação, contaminação mental, acumulação, ruminação, pensamentos intrusivos, simetria e ordem, pré-natal ou pós-natal, ritual etc.
Tratamento:
Não Medicamentoso:
A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) é o tratamento de escolha, associada ou não ao uso de psicofármacos. Recomenda-se a exposição sistemática aos estímulos temidos com a prevenção de rituais compulsivos, associados à abordagem cognitiva, que consiste na modificação de crenças errôneas relacionadas com os sintomas.
Tanto a TCC individual como a TCC em grupo são eficazes. Embora a TCC e a psicofarmacoterapia se mostrem semelhantes em termos de resultados, recomenda-se apenas TCC para casos leves ou moderados, para pacientes motivados e em locais onde estejam disponíveis terapeutas treinados.
Nos casos mais graves, com crítica pior, muitas comorbidades ou depressão associada, recomenda-se desde o início o uso de medicamentos combinados com a TCC.
Medicamentoso:
1. Monoterapia com ISRS (até doses máximas toleradas e por tempo adequado)
2. Aumento da dose do medicamento em uso.
3. Troca por outro ISRS.
4. Troca do ISRS por clomipramina.
5. Associação de clomipramina com ISRS.
6. Potencialização com antipsicóticos.
7 Outras estratégias de potencialização.
8. Neurocirurgia.
Inicia-se com doses baixas até atingir doses médias em 4 a 5 semanas. Caso não haja resposta e houver tolerabilidade, aumentar até o limite máximo e aguardar 12 semanas para atingir a eficácia máxima. Manutenção: A mesma dose deve ser mantida por 1 ano após a remissão; após esse período, retirar 25% a cada 2 meses. Se tiver realizado TCC, manter o fármaco por 6 meses. Em pacientes que apresentam recaídas, considerar a possibilidade.
Em caso de refratariedade, devem ser realizados até três ensaios em tempo/dose máxima tolerada, sendo um deles a clomipramina para ser considerado refratário.
Comorbidades: Pacientes com tiques ou síndrome de Tourette vão necessitar de antipsicóticos ou portadores de depressão maior não responsiva ao ISRS/clomipramina poderão necessitar de lítio ou antidepressivo com ação noradrenérgica e serotoninérgica.
Na associação de clomipramina com ISRS, optar por sertralina ou escitalopram, pois são os que menos inibem o citocromo P450 2D6 e, portanto, menos aumentam o nível plasmático da clomipramina.
Para pacientes que não responderam às estratégias anteriores e continuaram com resposta parcial, potencializar com outra classe de medicamentos, por exemplo, antipsicóticos, a exemplo do haloperidol, a risperidona e o aripiprazol.
Outras estratégias: propostas para pacientes refratários, embora ainda não existam evidências de eficácia. São elas: antagonistas 5-HT3 como ondansetrona ou granisetrona; terapia antiandrogênica: ciproterona (resultados conflitivos), mas com triptorrelina é promissor; triptofano; IMAO – fenelzina (estratégia para simetria e obsessões atípicas); opioides – brunenorfina;
Neurocirurgia: Indicada para pacientes refratários e com sintomas graves há pelo menos 5 anos. Várias abordagens vêm sendo tentadas em casos com lesões seletivas no circuito córtico-estriado-tálamo-cortical. A estimulação encefálica profunda (DBS na sigla em inglês) nas áreas no braço anterior da cápsula interna ou no núcleo subtalâmico tem se mostrado bastante promissora.
Referências:
Clínica médica, volume 6: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2016.
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Psiquiatria clínica: um guia para médicos e profissionais de saúde mental/organização Amaury Cantilino, Dennison Carreiro Monteiro. 1. ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2017.
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