A prova tuberculínica é um teste capaz de demonstrar infecção prévia pelo Mycobacterium tuberculosis, conhecido também como bacilo de Koch, agente causador da tuberculose.
Como você sabe, a tuberculose pulmonar é uma doença com diversas fases e apresentações, dispondo de diferentes ferramentas diagnósticas para as variadas formas clínicas. Aqui você verá as minúcias deste exame e, ao final desde artigo, sairá entendendo a prova tuberculínica.
A prova tuberculínica
A prova é realizada através da injeção de um derivado proteico purificado do M. tuberculosis (PPD – Purified Protein Derivate) na qual há 7 cepas deste antígeno. Baseado na hipersensibilidade cutânea mediada por linfócitos T, a inoculação intradérmica de tuberculina resulta no aumento da permeabilidade vascular local, de modo que há o aparecimento de uma área endurecida, com edema e eritema. Tal reação tem pico entre 48h e 72h, período no qual deve ser medido, em milímetros, o diâmetro transverso da área endurecida, sempre desconsiderando a área eritematosa. O valor obtido será utilizado para análise e interpretação do teste.
Interpretação
Considerando o que foi exposto no tópico anterior a respeito do pico da reação tuberculínica, você já deve imaginar que medidas feitas antes ou depois do pico da reação não são plenamente confiáveis para a interpretação dos resultados. Estudos indicam que após 72h, cerca de 20% dos testes tornam-se negativos. Apesar de reações fortemente positivas poderem ser aceitas mesmo após 96h, é estritamente recomendado que a leitura seja feita dentro do período proposto.
A medida utilizada como parâmetro para a prova tuberculínica é de 5 mm. O tamanho do endurecimento é diretamente proporcional à especificidade e inversamente proporcional à sensibilidade do teste, utilizando sempre o valor de referência como base. Portanto, uma pessoa com reação pouco acima de 5 mm está sujeita a maior probabilidade de resultado falso-positivo, enquanto outra com valores em torno de 10 mm, por exemplo, teria alta chance de estar infectada pelo M. tuberculosis. É importante salientar que em determinadas condições a interpretação do resultado envolve mais raciocínio e bom senso. Veja o exemplo: pessoas infectadas pelo HIV têm a imunidade seriamente comprometida, de modo que em caso de contato com indivíduo portador de tuberculose ativa, mesmo na presença de medida inferior ao valor de referência, a prova tuberculínica deve ser considerada positiva. Mais adiante você verá com mais detalhes os fatores que contribuem para resultados falso-positivos e falso-negativos.
Quando o resultado for positivo, a prova não deve ser repetida, tendo em vista que este resultado tende a permanecer pelo o resto da vida do paciente, o qual deve ser encaminhado ao médico para a investigação de infecção ativa pela tuberculose. Agora, se o resultado for negativo, a abordagem muda. Pessoas que tiveram contato próximo com pacientes portadores de tuberculose pulmonar ativa devem ser submetidas à repetição do exame após 8 semanas, visando identificar a conversão tuberculínica, caracterizada por um diâmetro transverso de pelo menos 10 mm acompanhado de um aumento mínimo de 6 mm em relação ao teste inicial. Alguns guidelines, como o do Ministério da Saúde, definem a conversão tuberculínica como um crescimento de ao menos 10 mm em comparação com a medida anterior, abordagem que proporciona resultados mais específicos e menos sensíveis.
Por fazerem parte de um grupo de risco, é importante que os profissionais de saúde sejam testados logo em sua admissão, de modo que haja um valor de base para a interpretação dos resultados futuros. A testagem não precisa ser periódica, mas sempre que o profissional for exposto ao agente infeccioso, a prova tuberculínica deve ser realizada.
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Manual de recomendações do PNCT, 2011.
Falso-positivo
Determinadas situações podem afetar o objetivo final da prova tuberculínica de identificar a tuberculose, sendo a vacina BCG e a infecção por micobactéria não-tuberculosa os principais fatores responsáveis por resultados falso-positivos. No caso da BCG, quando a vacina é aplicada antes de um ano de vida, raramente a resposta à prova tuberculínica persiste após os 10 anos de idade. No entanto, quando aplicada após este período, a reação pode perdurar por mais tempo, de modo a afetar a interpretação das condutas que você viu na figura 1.
Um erro importante relacionado aos falso-positivos e que, normalmente, é decorrente da inexperiência do examinador é a mensuração da área eritematosa ao invés de apenas da área endurecida. Quando isto acontece, o valor acaba sendo superestimado e o resultado positivo nem sempre condiz com a realidade.
Fonte: UpToDate
Falso-negativo
Os fatores associados aos resultados falso-negativos variam desde a técnica para realização do exame até causas relacionadas à condição de saúde do paciente, o que torna os falso-negativos mais prevalentes do que os falso-positivos.
A má conservação da tuberculina, erro do local de injeção, quantidade inadequada e contaminação são apenas alguns dos fatores relacionados à técnica capazes de afetar o resultado do exame. É de fundamental importância que o examinador esteja bem treinado para que estes erros sejam minimizados.
No que tange às condições biológicas, circunstâncias que levam o paciente à imunossupressão impedem que haja uma resposta imunológica adequada ao antígeno inoculado, de modo que a reação de hipersensibilidade fica prejudicada e afeta diretamente a leitura e interpretação da prova tuberculínica. Além disso, infecções muito recentes não são identificadas, tendo em vista que existe uma janela imunológica até que os anticorpos sejam produzidos e a reação aconteça. Outras situações como vacinação, desidratação, infecções ou exposição à luz ultravioleta também estão associadas a resultados falso-negativos.
4. Efeito booster
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis podem apresentar redução da reação tuberculínica com o tempo e a avaliação para o efeito booster tem o objetivo de tornar a resposta novamente positiva mediante estímulo das células de memória. Se a leitura da prova tuberculínica inicial for menor do que 10 mm, o indivíduo deve ser submetido a uma nova testagem em um intervalo de uma a três semanas, estando o efeito booster caracterizado quando a medida do segundo teste for maior ou igual a 10 mm, com um crescimento de pelo menos 6 mm comparado ao primeiro.
É importante que você se atente à diferença entre efeito booster e conversão tuberculínica. Por mais que pareçam semelhantes quanto ao aumento no tamanho da reação, ambas diferem em seu princípio fundamental: enquanto na primeira ocorre a reativação da resposta em um indivíduo previamente infectado, na segunda, o teste torna-se reagente devido a uma nova infecção.
Se na segunda prova não for caracterizado o efeito booster, de forma que a medida continue inferior a 10 mm, a prova tuberculínica deve ser repetida após 12 meses em profissionais de saúde com risco eminente. Nas ocasiões em que for constatado o fenômeno ou que o teste inicial resultar em medida maior ou igual a 10 mm, não são necessárias novas testagens. No fluxograma abaixo você pode conferir as condutas a serem tomadas em cada caso descrito acima.
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Manual de recomendações do PNCT, 2011.
Reações adversas
Por provocar uma reação de hipersensibilidade, alguns efeitos adversos relacionados são passíveis de ocorrer após a prova tuberculínica. No local da inoculação podem surgir lesões vesiculares ou até mesmo necrose cutânea e ulcerações, além do aumento de linfonodos regionais e surgimento de reações flictenulares na pele. Em alguns pacientes há o aparecimento de um rash maculopapular difuso, o qual costuma regredir em até dois dias.
Reações alérgicas manifestam-se com uma hipersensibilidade imediata na pele e aparecem costumeiramente antes de 24h da inoculação do antígeno, sem que a enduração tenha aparecido. Reações sistêmicas e anafilaxia são muito raras.
Considerações finais
Por ser uma doença ainda prevalente no Brasil, é fundamental que o rastreamento seja disponibilizado, visando reduzir o contágio de outros indivíduos. A prova tuberculínica apresenta-se como um meio de investigação muito vantajoso, em especial devido à sua simplicidade, sendo muito útil no combate à doença. Este artigo teve como objetivo elucidar as principais características deste exame e fazer com que você, caro leitor, saísse entendendo a prova tuberculínica.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
MENZIES, D. Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. UpToDate. Available from https://www.uptodate.com (Accessed on January 17, 2021.)
MENZIES, D. Use of the tuberculin skin test for diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. UpToDate. Available from https://www.uptodate.com (Accessed on January 25, 2021.)
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnicas de aplicação e leitura da prova tuberculínica. 1. ed. Brasília: MS, 2014.
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T114028, Latent Tuberculosis Infection (LTBI); [updated 2018 Dec 04, cited 2021 Jan 18]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114028. Registration and login required.
