Saiba tudo sobre a dispneia: do diagnóstico ao tratamento

A dispneia é definida como a percepção da inabilidade de respirar sem desconforto, ou ainda, sensação subjetiva de desconforto respiratório, que consiste de sensações qualitativamente distintas.

Incidência na unidade de emergência aumenta com a idade e pode ser definida como crônica se presente há mais de 8 semanas.

Etiologia e Fisiopatologia

A sensação de dispneia pode ocorrer devido à demanda excessiva de ventilação ou por distúrbio ventilatório.

 Em mais de 40% dos casos são multifatoriais, porém deve-se pensar em alguma causa base como cardiovasculares, metabólicas ou relacionada a desordens de qualquer órgão relacionado com a respiração.

Diagnóstico Diferencial e principal causas da Dispneia

1. Causas relacionadas às vias aéreas superiores:

• Corpos estranhos: achado de estridor
  expiratório
• Angioedema: usualmente ocorre
  hiperemia da pele, porém sem prurido.
• Anafilaxia: Sintomas como chiado,
  estridor ou hipóxia sugerem comprometimento respiratório.

2. Causas pulmonares (25%):

• Tromboembolismo pulmonar (TEP): Deve ser considerado em qualquer paciente com dispneia aguda. Fatores de risco como TVP ou embolia pulmonar prévia, imobilização prolongada, trauma recente, gravidez, AVE ou parestesia, uso de ACO, tabagismo ou história de hipercoagulabilidade.
• DPOC: Achados cardinais de tosse crônica produtiva, dispneia ao esforço e progressiva e exposição a fatores agudizantes (mais frequentemente infecções do trato respiratório). Pesquisar história de tabagismo.
• Asma: Exacerbações geralmente se apresentam com chiado/sibilância e dispneia.
• Infecções pulmonares: Bronquite ou pneumonia. Tosse produtiva, febre, e dor torácica do tipo pleurítica são sinais comuns.

3. Causas cardíacas:

• SCA
• IC descompensada: Isquemia miocárdica
  e arritmias são importantes fatores precipitantes. Achados comuns incluem dispneia em repouso, DPN (dispneia ao deitar – mais
  específica), crepitações, distensão de veias
  jugulares, B3 e edema periférico.

4. Causas neurológicas:

• AVE
• Neuromuscular: Esclerose múltipla, Guillian-Barré, Miastenia gravis, ELA. Cursam com hipoventilação, levando ao aumento do CO2 (presente na gasometria).

5. Causas metabólicas:

• Intoxicações
• Anemia

Exames complementares e investigação inicial da Dispneia

• Rx de tórax:
  • IC descompensada: Cardiomegalia, cefalização de trama vascular, edema intersticial (Linhas “Kerley B” peribrônquica) e congestão venosa. USG pulmonar é mais específica.
  • Pneumonia: Infiltrado pulmonar.
  • DPOC/Asma: Aumento de volume pulmonar e diafragma achatado
• ECG e marcadores cardíacos
• Espirometria/ Peak flow: Pode ser útil na diferenciação de doenças pulmonares ou cardíacas e determinar a gravidade da broncoconstrição na asma.
• Oximetria de pulso: Importante para avaliação de gravidade
• Hemograma, gasometria e perfil metabólico: Anemias, acidose respiratória ou metabólica podem estar presentes.
• D-dímero: usado na investigação para TEP, não sendo apropriado para rastreio. Se baixo risco em escores (Wells) e D-dímero negativo, pode descartar esta hipótese diagnóstica sem mais exames.
• BNP: Pode ajudar no diagnóstico de IC descompensada, podendo estar aumentada em diversas outras etiologias, não sendo um exame para ser usado indiscriminado na dispneia aguda.
  • <100 pg/mL: Valor preditivo negativo de 90% para IC descompensada
  • >500 pg/mL: Valor preditivo positivo maior que 90% para IC descompensada

Segunda linha: Cintilografia de ventilação/perfusão (útil para investigação de TEP) e TC de alta resolução.

Manejo da dispneia

Todos devem ser encaminhados para sala de emergência e
receber oxigênio suplementar, para manter
saturação>90%, acesso venoso
periférico e devem ser monitorados
até iniciar tratamento específico.

Atenção para sinais de
gravidade: Retração ou uso de musculatura acessória, fala entrecortada,
incapacidade de se em ortostase, diaforese profunda, alteração mental.

Sinais de falência
respiratória iminente: RNC, fadiga excessiva e cianose

• Oferta de O2:
  • Dispneia leve e saturação normal: Cânula nasal (até 2L/min)
  • Pacientes hipoxêmicos: Mascara não-reinalante (15L/min)
  • Ventilação não invasiva com pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva bilateral de vias aéreas (BLPAP). Devem ser iniciada precocemente quando indicada, como por exemplo em Edema Pulmonar Cardiogênico e DPOC, respectivamente. Contraindicadas se Instabilidade hemodinâmica.
    • Para pacientes com DPOC, a saturação de oxigênio alvo de 90-94% para evitar hipercarbia.
  • Se pacientes com crise aguda grave de asma ou doenças que não respondem rapidamente à terapia médica (Pneumonia, por exemplo), bem como nos instáveis: IOT com ventilação mecânica
• Tratamento direcionado para causa base

Referências

• Martins, H.S, Neto, R.A.B, Velasco
  I.T. Medicina de emergências: abordagem prática 11. ed. rev. e atual. Barucrl,
  SP: Manole, 2016.
• Azeemuddin
  Ahmed, et al. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department.
  UpToDate. 2018. Disponível em:
  . Acesso em: 15/07/2018
• Richard
  M Schwartzstein, et. Al. Approach to the patient with dyspnea. UpToDate. 2018. Disponível em: .
  Acesso em: 15/07/2018

Confira o vídeo sobre Dispneia: