Desde o
surgimento da COVID-19, médicos e cientistas têm reunido esforços a fim de
identificar como o novo coronavírus (SARS-CoV-2) age no corpo humano. A doença
é classificada como uma síndrome gripal (SG), que pode apresentar complicações,
com evolução para a síndrome respiratória aguda grave (SRAG).
Embora o SARS-CoV-2 não apresente
uma letalidade tão alta como outros coronavírus apresentaram, ele tem se espalhado
com grande velocidade, chamando a atenção para os grupos populacionais que
estão sujeitos a maiores riscos de complicações pela COVID-19. As doenças
crônicas e a idade avançada são os grandes fatores de risco nesse cenário. A
porcentagem de brasileiros que possuem pelo menos uma doença crônica,
independentemente da idade, chega a 33,5%, de acordo com a Política Nacional de
Saúde de 2013.
Cerca de 80% dos pacientes analisados em um estudo realizado em Wuhan
na China e que
manifestaram a forma grave da COVID-19 apresentaram alguma comorbidade. As mais
prevalentes foram hipertensão e diabetes mellitus. Já de acordo o Ministério da Saúde, na publicação orientações para manejo de pacientes com
COVID-19, as comorbidades relacionadas ao
maior risco de agravamento da COVID-19 são:
- Idade igual ou
superior a 60 anos; - Miocardiopatias
de diferentes etiologias (insuficiência cardíaca, miocardiopatia isquêmica
etc.); - Hipertensão;
- Pneumopatias
graves ou descompensadas (asma moderada/grave, DPOC); - Tabagismo;
- Obesidade;
- Imunodepressão;
- Doenças renais
crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5); - Diabetes
mellitus, conforme juízo clínico; - Doenças
cromossômicas com estado de fragilidade imunológica; - Neoplasia maligna;
- Gestação de alto
risco.
Vem entender a perigosa interação
entre o vírus e cada grupo de risco!
Idade igual ou superior a 60 anos
Conforme envelhecemos, o nosso
sistema imunológico perde a capacidade de responder a infecções, em um processo
chamado de imunossenescência.
O
evento crítico para as alterações da imunidade adquirida do idoso é a involução
do timo, desde a puberdade. Devido a esse processo, o número de linfócitos T
virgens é diminuído e os linfócitos T de memória não apresentam a mesma função
que aqueles de indivíduos jovens. Observa-se que os linfócitos T de indivíduos
idosos têm uma ativação funcional fraca e produzem menos citocinas
pró-inflamatórias. Ainda, as células da imunidade inata não respondem com tanta
eficiência na identificação do antígeno, na apresentação dele e na produção de
citocinas.
Diabetes
Mellitus
O risco de agravamento da doença COVID-19, com
maiores períodos de internação e índices de mortalidade, também está aumentado
tanto para o diabetes mellitus do tipo 1 quanto para o do tipo 2. Ele está
relacionado ao descontrole glicêmico, ou seja, à hiperglicemia. Inclusive, é
muito importante que o controle glicêmico seja mantido durante a internação,
minimizando os efeitos da hiperglicemia de stress.
Estudos recentes demonstraram que os marcadores inflamatórios de
pacientes com hiperglicemia se desregulam durante a infecção por COVID-19,
prejudicando o combate ao vírus pelo sistema imunológico. Outro fator que
possivelmente justifica os portadores de diabetes serem um grupo de risco é a
maior expressão das enzimas conversoras de angiotensina 2 (ECA2 ou ACE2) e
dipeptidil peptidase IV (DPP-IV), usadas como porta de entrada para o vírus.
Hipertensão
Pacientes
que fazem uso de anti-hipertensivos como os inibidores da enzima de conversão
de angiotensina (iECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA)
podem, hipoteticamente, aumentar a expressão da enzima conversora de
angiotensina 2 (ECA2), a qual é usada como receptor do SARS-CoV-2 nas células.
Contudo,
diante dos inegáveis benefícios que esses medicamentos trazem aos pacientes com
hipertensão arterial sistêmica, não é indicada a suspensão desses medicamentos,
como já foi divulgado por diversas sociedades.
Obesidade
Devido a uma maior presença de tecidos adiposos
viscerais em pacientes obesos, há uma desregulação da resposta pró-inflamatória,
o que prejudica a resposta imune diante da infecção. Muitas citocinas
pró-inflamatórias estão elevadas no paciente em obesidade, como a interleucina
6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF-
), as quais contribuem para a instauração da “tempestade de
citocinas”. Além disso, o quadro de hiperlepitinemia nesses pacientes prejudica
a maturação, desenvolvimento e função dos linfócitos B.
Além disso,
a ECA2 é amplamente expressa no tecido adiposo, especialmente no visceral. Como
consequência, há uma resposta explosiva dos eixos ANG II e AT1R e os adipócitos
podem tornar-se reservatórios virais, o que contribui para a maior força da
doença. Assim, pacientes em obesidade que apresentem significativa quantidade
de tecido adiposo visceral estão mais sujeitos às complicações da COVID-19.
Tabagismo
O risco de
infecção pode estar aumentado entre fumantes, devido ao hábito de levar a mão à
face com maior frequência e compartilhar cigarros e narguilés, por exemplo.
Quando a
infecção está instaurada, ela encontra um organismo com alterações provocadas
pelo tabagismo. Entre elas, estão alterações estruturais das vias
respiratórias, como aumento da permeabilidade da mucosa, comprometimento da
função mucociliar, interrupção do epitélio respiratório e fibrose
peribrônquica. O tabagismo pode, inclusive, aumentar a expressão da ECA2 no
trato respiratório inferior, de acordo com este estudo.
Além disso, a resposta imune é prejudicada diante
da disfunção dos mediadores inflamatórios, do enfraquecimento das células de
defesa e da produção de anticorpos.
Imunodepressão e doenças cromossômicas com estado
de fragilidade imunológica
O coronavírus age de forma distinta
a depender da imunodepressão do paciente, que pode estar associada a uma doença
de base e/ou ao uso de medicamentos imunossupressores e corticosteroides. Por
exemplo, a reação ao vírus pode ocorrer de maneira diferente entre o portador
de HIV que evoluiu para Aids e a pessoa que transplantou medula óssea.
No contexto da imunodepressão, o
sistema imune perde a eficiência imunológica para combater a infecção,
permitindo que ela se estabeleça com maior força.
Miocardiopatias
Os pacientes com doença cardiovascular
prévia estão mais susceptíveis a danos cardiovasculares causados pela infecção
do SARS-CoV-2. Os danos estão associados a uma maior demanda metabólica, baixa
reserva cardíaca, inflamação sistêmica, trombogênese e, ainda, lesão direta
causada pelo vírus. Frequentemente, os achados clínicos incluem elevação de
dímero-D, procalcitonina, proteína C reativa, ferritina e NT-proBNP, com
destaque para os altos níveis de troponina, choques e arritmias.
Essa maior susceptibilidade pode
estar relacionada a maiores níveis séricos de ECA2 daqueles pacientes que já
possuíam doenças cardiovasculares. Mas os estudos que apontaram essa relação
demonstram limitações.
Pneumopatias graves ou descompensadas
Os pacientes portadores de doença pulmonar
crônica não apresentam o pleno funcionamento e capacidade pulmonar. As
complicações pulmonares da COVID-19 se expressam no parênquima pulmonar, com o
padrão de vidro fosco, por exemplo. Assim, a capacidade pulmonar piora e o
quadro clínico se agrava.
A doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) foi analisada em um estudo recente com relação à expressão de ECA2. Foi
observada uma maior expressão desses receptores nas vias áreas inferiores em
pacientes com DPOC quando comparada a pacientes que não possuíam DPOC. Essa
situação pode potencialmente favorecer a infecção pelo SARS-Cov-2.
Doenças renais crônicas em estágio avançado
(graus 3, 4 e 5)
A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
considera que os pacientes com doença renal crônica, sejam aqueles que não fazem
diálise, os que a fazem e os transplantados, estão em risco de desenvolver as
formas graves da COVID-19. Ela destaca que atenção especial deve ser dada aos
pacientes com estágio 3 da doença em diante (taxa de filtração glomerular <
60 ml/min/1,73m2).
Além de ser uma consequência da COVID-19,
o comprometimento renal aumenta a gravidade da sua manifestação devido à
imunossupressão causada pelo tratamento da doença renal crônica. A preocupação
reside naqueles pacientes que fazem uso de imunossupressores e/ou estão com o
sistema imunológico comprometido.
Neoplasia maligna
De
acordo com o Instituto Oncoguia, os pacientes que possuem câncer e que estão
sujeitos a maiores complicações da COVID-19 são:
- Pacientes com
neoplasias hematológicas (como leucemias, linfomas e mieloma múltiplo); - Pacientes que
passaram por transplante de medula óssea; - Pacientes em
tratamento com quimioterapia; - Pacientes
oncológicos que também apresentam outros problemas de saúde, como diabetes e
problemas cardíacos.
A
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) atribui a maiores chances de
agravamento da infecção a uma resistência imunológica “rebaixada” nesses
pacientes. Essa alteração do sistema imune pode estar relacionada ao tratamento
da neoplasia (quimioterapia/radioterapia) e/ou acometimento tumoral. Assim, os
pacientes que já finalizaram o tratamento e estão em acompanhamento apenas, não
apresentam a mesma susceptibilidade.
Gestantes
As complicações da COVID-19 a
gestantes podem incluir aborto, parto prematuro, restrição de crescimento
intrauterino e morte materna.
Ainda é desconhecida a possibilidade
de transmissão vertical do vírus, mas atenção especial deve ser dedicada à
transmissão do vírus entre a mãe infectada e o recém-nascido.
O maior risco de gestantes apresentarem complicações devido à infecção está relacionado às mudanças fisiológicas durante a gravidez, que podem predispor pneumonia e insuficiência respiratória. Além disso, um cuidado maior na prevenção da doença deve ser dedicado às gestantes, porque ainda não são conhecidas as suas consequências para o bebê, como anomalias congênitas. Essa precaução se reforça quando nos remetemos às consequências de infeção por Zika Vírus em gestantes.
Autor:
Gabriela Silva Bochi
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