Quando estamos diante de uma quadro de úlcera genital existem dois grupos extremamente importantes que devemos pensar no momento da formulação diagnóstica. E extremamente importantes por qual motivo? Por que são prevalente tantos nas provas de faculdade/residência como também durante a prática clínica.
As duas principais suspeitas iniciais devem ser:
- Sífilis Primária
- Herpes
Não podemos deixar de pensar também em outros 3 possíveis diagnósticos diferenciais para essa condição: Donovanose, Linfogranuloma Venéreo (LGV) e Cancro Mole. Vamos discutir um pouco sobre quando pensar em cada um delas separadamente.
Sífilis Primária
Definição
Também pode ser chamada de Cranco Duro. A sífilis primária é uma IST causada por uma subespécie de uma bactéria Gram negativa espiroqueta, o Treponema Pallidum.
Forma de Transmissão
A principal forma de contato é por via sexual.
Descrição da lesão
A lesão do Cancro Duro é única, com bordas bem delimitadas, indolor, com fundo limpo, uma base endurecida e de consistência rosa-avermelhada.
A lesão é rica em treponemas, possui uma duração de 2-6 semanas, e, idependente do seu tratamento, desaparece espontaneamente. E aí que está o perigo! Imagine uma paciente com uma lesão ulcerada em região genital, certas vezes com vergonha de comparecer ao ambulatório… a lesão desparece e a mesma acredita que se curou! Você pode achar que não, mas essa situação é bastante comum.
Diagnóstico
- O padrão-ouro é microscopia de campo escuro, para a pesquisa direta do treponema.
Podemos realizar também a pesquisa de sorologias que podem ser de dois tipos:
- Teste treponêmico
- Teste não-treponêmico
- Teste treponêmico: basicamente solicitamos o FTA-Abs (o diagnóstico é mais rápido, é bem sensível e específico e uma vez positivo, sempre positivo);
- Teste não-treponêmico: comumente solicitamos o VDRL (lembre-se que demora um pouco para positivar, cerca de 2-3 semanas, é sensível e pouco específico);
- Atenção: é necessário um segundo exame para a confirmação diagnóstica (um treponêmico ou um não treponêmico). A única situação que está autorizada o tratamento do paciente com um único teste positivo é em caso de gestantes.
Tratamento
O tratamento de escolha é realizado com:
- Penicilina Benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada nádega) OU Doxiciclina VO/Ceftriaxone IM (para pacientes alérgicos à penicilinas e não gravídicas).
Herpes
Definição
Herpes é uma doença causada por dois tipos de vírus: o Vírus Varicela-Zóster (VVZ), que comumente causa catapora (varicela) e também o popularmente conhecido cobreiro (herpes zóster) e os herpesvírus tipo 1 (normalmente relacionado com a cavidade oral) e tipo 2 (normalmente relacionado com cavidade genital), que causam o chamado Herpes simplex.
Apresentação
A primeira infecção costuma ser mais severa e com um pródrômo característico (febre, calafrio, tremores…), depois, após uma fase de latência esse vírus pode resurgir e através dos núcleos das células dos glânglios sensitivos reinfectar dermátomos específicos.
Transmissão
A principal forma de contato é por via sexual.
Descrição da lesão
O primeiro achado é a manifestação com vesículas mais agrupadas, sob uma base hiperemiada. Essa lesão posteriormente formará uma úlcera arredondada com borda lisa e bastante dolorosa.
Importante lembrar também que o colo do útero também pode ser acometido apresentando um sangramento e corrimento característico.
Diagnóstico
O diagnóstico de herpes é clínico! Entretanto podemos realizar o Esfregaço de Tzanck (evidenciará inclusões intranucleares), a pesquisa de sorologias e a coleta de cultura.
Tratamento
O tratamento de escolha é feito por via oral!
- 1º infecção: Aciclovir 400mg VO 8/8h por 7 dias;
- Em casos de recidiva: Aciclovir 400mg 8/8h por 5 dias;
- Em casos de episódios recorrentes (>6 episódios/ano): Aciclovir 12/12h por 6 meses;
- Lembrar que em pacientes imunossupressos e aqueles com lesões grandes: pode ser feito o TTO por via endovenosa;
Atenção: Importante salientarmos que deveremos SEMPRE tratar em GESTANTES, em QUALQUER trimestre da gestação, com Aciclovir por via oral.
Cancro Mole
Definição
O cancro mole é uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Haemophilus ducreyi que provoca feridas genitais dolorosas.
Transmissão
A principal forma de transmissão é por o via sexual.
Descrição da lesão
São úlceras múltiplas, com uma borda irregular, de fundo sujo, doloroso e de base amolecida.
Diagnóstico
É basicamente clínico. Mas podemos abrir mão da cultura, PCR ou bacterioscopia.
Tratamento
- 1ª opção: Azitromicina 1g VO ou Ceftrixone 500mg IM
- 2ª opção: Ciprofloxacino
Linfogranuloma Venéreo
Definição
O linfogranuloma venéreo é uma doença sexualmente transmissível causada pela Chlamydia trachomatis. Ele caracterizado pela presença de linfonodos inchados e dolorosos na virilha e às vezes infecção do reto.
Transmissão
A principal forma de transmissão é por o via sexual.
Descrição da lesão
1º inocula → disseminação linfática → sequelas;
- Dica: normalmente a principal queixa do paciente é a linfadenopatia (comum em 70% dos casos).
Diagnóstico
É basicamente Clínico. Mas podemos abrir mão da cultura ou PCR.
Tratamento
- 1ª opção: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
- 2ª opção: Azitromicina 1g VO por 3 semanas
Dica: Lembrar de TRATAR O PARCEIRO!
Donovanose
Definição
A Donovanose é uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella granulomatis. Acomete preferencialmente a pele e mucosas das regiões da genitália, da virilha e do ânus.
Transmissão
A principal forma de transmissão é por via sexual.
Descrição da lesão
É uma úlcera, com fundo avermelhado, de bordas irregulares e sangramento fácil. Pode surgir também os pseudobulbões.
Diagnóstico
Feito com esfregaço/biópsia: aparece os corpúsculos de Donovan.
Tratamento
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias.
