Embora a COVID-19 encaixe-se na categoria de doença respiratória infecciosa, há algo de particular que a coloca em destaque e a diferencia das demais infecções respiratórias: a marcante endotelite pulmonar e sistêmica vista nos pacientes graves.
O objetivo do nosso post de hoje será abordar um pouco do tema, trazendo o que de mais atual há na literatura sobre esta parte da fisiopatologia da infecção pelo SARS-CoV-2.
Características clínicas da COVID-19
A manifestação clínica da infecção por SARS-CoV-2 pode variar desde quadros leves até formas críticas da doença, sendo que a maioria dos casos não evolui com gravidade. O risco de evolução para formas graves está relacionado a fatores como idade, comorbidades, histórico de infecção prévia e vacinação.
Além disso, diferentes variantes do vírus apresentam perfis distintos quanto à gravidade. A variante Ômicron (B.1.1.529), por exemplo, mostrou estar associada a quadros clínicos mais leves quando comparada a cepas anteriores.
Infecções assintomáticas
A ocorrência de infecções sem sintomas foi amplamente documentada e tem se tornado mais comum com o aumento da imunização natural e vacinal. Indivíduos mais jovens e saudáveis são mais propensos a esse tipo de infecção.
Quadros leves a moderados
A maior parte dos infectados desenvolve sintomas leves ou moderados. Casos leves envolvem sintomas gerais, como febre e tosse, mas sem comprometimento pulmonar. Casos moderados, por sua vez, incluem sinais de infecção pulmonar, porém com saturação de oxigênio igual ou superior a 94% em ar ambiente.
Doença grave ou crítica
Define-se pela presença de saturação abaixo de 94%, taquipneia e infiltrados pulmonares extensos. Além disso, formas críticas envolvem falência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos.
Endotelite na COVID-19: evento frequente e complicador
O dano causado às células endoteliais, bem como a coagulopatia resultante, são eventos frequentes na COVID-19, que agravam o quadro dos pacientes.
Para se ter uma ideia, de acordo com dados da literatura, cerca de 21 a 69% dos pacientes graves apresentaram evento tromboembólico venoso. A título de comparação, a taxa de tal complicação em UTI’s cirúrgicas é de 7,5%, uma diferença marcante. Quando comparada com outras doenças respiratórias, como a gripe, também apresenta maior prevalência.
A ocorrência de eventos trombóticos está associada a desfechos negativos, como maior gravidade e mortalidade. De fato, aqueles pacientes com COVID-19 em estado mais comprometido, apresentam marcadores sugestivos de hipercoagulabilidade: concentrações aumentadas de D-dímero e fibrinogênio, TP e TTPa elevados e trombocitopenia.
Qual mecanismo explica o estado de pró-trombótico na COVID-19?
Embora ainda não totalmente elucidado, os pesquisadores apontam algumas hipóteses que explicam o estado trombótico presente nos pacientes com COVID-19.
Um deles consiste no dano endotelial causado pelo vírus propriamente, bem como a inflamação consequente e resultante. Está lembrado(a) da Tríade de Virchow? Consiste em hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão endotelial. Apoia-se essa teoria pelo seguinte fato: o dano alveolar causado pelo vírus associa-se a microtrombos na circulação pulmonar.
Patogênese da hipercoagulabilidade na COVID-19
Ainda não compreende-se totalmente a hipercoagulabilidade observada na COVID-19. No entanto, como mencionado, pode ser interpretada à luz da Tríade de Virchow, que contempla três pilares da formação de trombos: lesão endotelial, estase e estado de hipercoagulabilidade.
Lesão Endotelial
O SARS-CoV-2 tem a capacidade de invadir diretamente as células endoteliais, o que pode causar danos celulares.
Hipóteses sugerem que inflamação microvascular, exocitose endotelial e endotelite desempenham papel relevante na forma grave da COVID-19. Além disso, há evidências de que a ativação do sistema complemento, potencialmente iniciada pela proteína spike do vírus, contribua para essa lesão. Marcadores como o C5b-9 estão aumentados em pacientes com COVID-19 grave, sendo mais elevados em comparação a pacientes com outras causas de insuficiência respiratória.
Outros fatores que podem agravar a lesão endotelial incluem o uso de cateteres, citocinas inflamatórias e proteínas de fase aguda.
Estase
A imobilização dos pacientes, especialmente os hospitalizados em unidades de terapia intensiva, favorece a estagnação do fluxo sanguíneo, contribuindo para a formação de coágulos.
Estado de Hipercoagulabilidade
Observam-se diversas alterações hemostáticas em indivíduos com COVID-19 grave:
- Elevação do dímero D e do fibrinogênio: níveis aumentados do dímero D indicam ativação da coagulação e fibrinólise, correlacionando-se com gravidade, embora não sejam específicos da COVID-19.
- Formação de NETs (armadilhas extracelulares de neutrófilos): estruturas liberadas pelos neutrófilos durante a morte celular, que facilitam a formação de trombos.
- Hiperviscosidade: em alguns pacientes críticos, observou-se viscosidade plasmática aumentada, relacionada ao excesso de fibrinogênio e imunoglobulinas.
- Ativação plaquetária: há indícios de que as plaquetas estejam hiperativadas, o que favorece trombose, apesar das evidências ainda serem limitadas.
- Desequilíbrio entre o fator von Willebrand (VWF) e a enzima ADAMTS13: alterações nessa proporção podem contribuir para o estado protrombótico.
Essas alterações variam conforme o estágio da doença e a precocidade do tratamento, o que pode explicar variações entre diferentes ondas da pandemia.
Coagulopatia associada à COVID-19 (CAC)
Descreve-se essa condição como uma forma de tromboinflamação, com características próprias e distintas da coagulação intravascular disseminada (CIVD) clássica. Os principais achados laboratoriais incluem:
- TP e TTPa normais ou levemente prolongados;
- Contagem de plaquetas normal ou elevada;
- Fibrinogênio significativamente elevado;
- Dímero D aumentado;
- Aumento da atividade do fator VIII e do antígeno do VWF;
- Alterações discretas nos anticoagulantes naturais (leve queda da antitrombina e proteína S livre, aumento discreto da proteína C).
Alterações no TTPa e Anticorpos Antifosfolipídeos
Durante as fases iniciais da pandemia, relatos indicaram TTPa prolongado e trombocitopenia mais frequentes. Posteriormente, observou-se que muitos pacientes com TTPa prolongado apresentavam anticoagulante lúpico (LA), um achado comum em infecções virais agudas e geralmente transitório.
Diferenças em relação à coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Embora haja sobreposição laboratorial com a coagulação intravascular disseminada (CIVD) — como aumento do dímero D —, o estado hipercoagulável associado à COVID-19 se diferencia por níveis elevados de fibrinogênio e fator VIII, sugerindo ausência de consumo coagulatório significativo.
Além disso, na COVID-19, o quadro clínico predominante é trombótico, ao contrário da CIVD descompensada, em que o sangramento é mais comum.
Uma vasculite sistêmica, não apenas pulmonar
A COVID-19 tem sido também entendida como uma vasculite, justamente por provocar inflamação nos vasos sanguíneos sistêmicos, não apenas pulmonares.
A vasculite decorre de diversos fatores como metabolismo anormal do óxido nítrico, estresse oxidativo que é exacerbado pela supressão dos mecanismos antioxidantes do endotélio.
Essa vasculite sistêmica e generalizada está relacionada ao acometimento de múltiplos órgãos extrapulmonares na COVID-19.
Conclusões: endotelite é característica marcante da COVID-19
Vale ressaltar que a fisiopatologia apresentada acima é compartilhada por algumas outras pneumonias virais, e algumas dessas manifestações estão presentes em qualquer paciente em estado crítico.
No entanto, tem sido cada vez mais reconhecido que a endotelite pulmonar e sistêmica causada pela infecção pelo vírus SARS-CoV-2 é tão proeminente, que pode ser considerada uma característica marcante da COVID-19, que a diferencia das demais infecções respiratórias.
Dados da literatura serão necessários para elucidar ainda mais a fisiopatologia por trás da vasculite associada à COVID-19.
Conheça o Box – Guias Práticos de Medicina Intensiva (Volumes 1 e 2)
Endotelite pulmonar e sistêmica na COVID-19: o desafio invisível no leito de UTI. Você está preparado para reconhecer e manejar as manifestações mais críticas dessa tempestade vascular?
A Medicina Intensiva vai muito além do suporte ventilatório: ela exige decisões rápidas, conhecimento sólido e olhar clínico apurado diante de condições complexas como a COVID-19 grave, onde alterações endoteliais podem definir o desfecho do paciente.
Pensando nisso, o Box Guias Práticos de Medicina Intensiva – Volumes 1 e 2 foi desenvolvido para ser o seu aliado no cuidado intensivo. Com abordagem clara, prática e baseada em evidências, ele traz desde os fundamentos — como ventilação mecânica, sepse e choque séptico — até temas especializados.
Sugestão de leitura complementar
- Coronavírus (COVID-19): origem, sinais, sintomas, achados, tratamento e mais
- Resumo do novo coronavírus (COVID-19)
Referências
- GANDHI, R. T. COVID-19: Clinical features. UpToDate, 2025.
- PEYVANDI, F. COVID-19: Hypercoagulability. UpToDate, 2025.
- The COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity – The Lancet Respiratory Medicine
