A endometrite corresponde a um processo inflamatório infeccioso do endométrio, que costuma surgir em diferentes contextos clínicos. Embora muitos médicos associem o quadro principalmente ao período pós-parto, a condição também aparece em mulheres fora do ciclo gravídico. Justamente por isso, o reconhecimento rápido dos sintomas e a escolha adequada das estratégias diagnósticas determinam a evolução clínica da paciente.
Epidemiologia e fatores de risco para endometrite
A endometrite apresenta prevalências muito distintas conforme o cenário clínico. No período pós-parto, sobretudo após cesariana, a frequência aumenta de maneira bastante significativa. A incisão uterina, o maior tempo de trabalho de parto, a manipulação intrauterina e a ruptura prolongada de membranas criam condições propícias para a ascensão bacteriana. Além disso, práticas como múltiplos exames vaginais, uso de cateteres e procedimentos manuais para remoção placentária elevam substancialmente o risco de infecção. Assim, obstetras, intensivistas e médicos de pronto atendimento devem manter alta vigilância frente a sintomas sugestivos.
Já fora do contexto obstétrico, a endometrite costuma ocorrer como parte de um espectro de infecções ascendentes do trato genital, frequentemente associadas à doença inflamatória pélvica. Intervenções uterinas, como histeroscopias, biópsias e curetagens, aumentam a vulnerabilidade do endométrio, especialmente quando a barreira cervical se encontra comprometida. Além disso, o uso de dispositivo intrauterino, histórico de infecções vaginais recorrentes e exposições a patógenos sexualmente transmissíveis reforçam a possibilidade de inflamação endometrial. Por essa razão, ginecologistas devem integrar os fatores comportamentais, hormonais e infecciosos na avaliação de risco.
Fisiopatologia
O processo infeccioso ocorre quando microrganismos colonizam e replicam-se no tecido endometrial. Essa infiltração desencadeia uma cascata inflamatória local, composta por recrutamento de neutrófilos, liberação de citocinas e consequente dano tecidual. No cenário pós-parto, o endométrio exposto no sítio de implantação placentária encontra-se extremamente vulnerável, o que facilita a invasão bacteriana. A flora responsável geralmente apresenta organização polimicrobiana, incluindo anaeróbios, estreptococos, enterobactérias e microrganismos provenientes do trato genital inferior.
Já fora da gestação, a ascensão bacteriana pela vagina e colo uterino constitui a principal via de infecção. Interferências mecânicas no útero, como procedimentos cirúrgicos, também permitem acesso direto de germes ao endométrio. Quando o quadro progride, a inflamação pode afetar miométrio e anexos, favorecendo o desenvolvimento de abscessos tubo-ovariano ou comprometimento pélvico difuso. Assim, o entendimento dessa progressão torna essencial a intervenção precoce, já que a inflamação prolongada pode gerar aderências, infertilidade e dor pélvica crônica.
Quadro clínico da endometrite
Endometrite pós-parto
O quadro clínico geralmente começa entre o segundo e o quinto dia após o parto, embora possa surgir mais tardiamente. As pacientes tipicamente relatam febre, calafrios e mal-estar geral. Além disso, encontra-se:
- Útero doloroso à palpação
- Sensibilidade no hipogástrio
- Loquiação com odor desagradável.
A febre costuma acompanhar taquicardia, o que deve motivar investigação imediata. Em partos cesáreos, a dor abdominal também pode dificultar a avaliação, mas a sensibilidade uterina se mantém como um dos sinais mais relevantes.
Ainda que a maioria das pacientes apresente evolução favorável quando tratada corretamente, algumas desenvolvem sinais de gravidade, como taquipneia, queda do estado geral, oligúria e instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, a infecção pode ter evoluído para sepse ou comprometimento pélvico mais extenso, o que exige conduta rápida e integrada entre ginecologia, infectologia e terapia intensiva.
Endometrite fora do ciclo obstétrico
Em mulheres não grávidas, o quadro clínico varia conforme a etiologia. Quando a inflamação surge de forma aguda, a paciente costuma relatar dor pélvica de início recente, febre, sangramento vaginal anormal e corrimento purulento. A dor tende a intensificar-se com a mobilização do colo uterino durante o exame especular. Em alguns casos, há queixa concomitante de dispareunia e dor lombar baixa.
Já nas apresentações crônicas, os sintomas evoluem de maneira mais insidiosa. A paciente pode relatar sangramento uterino irregular, dificuldade reprodutiva, abortamentos de repetição e desconforto pélvico persistente. Como a evolução tende a ser lenta, a investigação frequentemente ocorre tardiamente. Por isso, médicos que atuam em reprodução assistida ou ginecologia geral devem considerar endometrite no diagnóstico diferencial de sangramento disfuncional e infertilidade sem causa aparente.
Diagnóstico
O diagnóstico da endometrite integra:
- Avaliação clínica
- Exames laboratoriais
- E métodos complementares de imagem.
O primeiro passo envolve anamnese detalhada e exame físico completo, com atenção à temperatura corporal, frequência cardíaca, sensibilidade uterina e características da secreção vaginal. Embora o diagnóstico seja essencialmente clínico, os exames complementares refinam o raciocínio e orientam a conduta.
Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, coagulograma e marcadores inflamatórios. A leucocitose com desvio à esquerda é comum, embora não obrigatória. O médico também deve solicitar culturas de secreção vaginal para avaliar agentes sexualmente transmissíveis, sobretudo gonorreia e clamídia, que frequentemente participam de quadros não obstétricos. Em pacientes pós-parto, culturas do endométrio raramente se mostram necessárias para a tomada de decisão imediata, já que o manejo deve iniciar prontamente.
A ultrassonografia transvaginal desempenha papel importante quando o médico suspeita de retenção de restos ovulares, abscesso pélvico ou coleções intrauterinas. Embora o exame não confirme o diagnóstico de endometrite, ele orienta condutas adicionais e identifica complicações. Em situações complexas, como febre persistente após 48 a 72 horas de antibioticoterapia, a tomografia computadorizada auxilia na detecção de abscessos profundos ou tromboflebite pélvica séptica.
Em casos crônicos, a histeroscopia com biópsia endometrial contribui significativamente. O exame permite visualização direta da cavidade e coleta de material para estudo histológico. A presença de plasmócitos no estroma endometrial fortalece o diagnóstico de endometrite crônica, especialmente quando a paciente apresenta infertilidade ou falhas recorrentes de implantação.
Manejo clínico da endometrite
Tratamento da endometrite pós-parto
A paciente deve iniciar antibioticoterapia de amplo espectro imediatamente após o diagnóstico clínico. Regimes intravenosos combinando clindamicina e gentamicina representam a principal escolha terapêutica, pois oferecem cobertura efetiva para anaeróbios e gram-negativos. Quando a paciente evolui com sinais de melhora após 24 a 48 horas, a equipe médica deve reavaliar a necessidade de manter o esquema intravenoso ou migrar para terapia por via oral. Caso a febre persista além desse período, o médico deve investigar complicações por imagem.
Além disso, hidratação vigorosa, analgesia adequada e monitorização frequente complementam o cuidado. A equipe deve avaliar constantemente sinais vitais, débito urinário e evolução da dor. Em casos de retenção placentária ou restos ovulares, é necessário remover o material por aspiração. Quando a paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, a equipe deve acionar suporte avançado, incluindo terapia intensiva.
Tratamento da endometrite fora do ciclo obstétrico
Nas formas agudas, os médicos utilizam esquemas semelhantes aos de doença inflamatória pélvica. Comumente, combinações envolvendo ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol fornecem cobertura adequada para gonococo, clamídia e anaeróbios. O tratamento deve iniciar o mais rapidamente possível para reduzir risco de complicações reprodutivas.
Nos quadros crônicos, o manejo depende dos achados histológicos e da etiologia identificada. Quando a biópsia demonstra inflamação persistente com presença de plasmócitos, o médico pode indicar antibioticoterapia prolongada. A histeroscopia cirúrgica é útil em casos associados a sinéquias, pólipos ou restos retidos. Além disso, pacientes com infertilidade devem receber acompanhamento específico, especialmente quando planejam reprodução assistida.
Complicações e acompanhamento
A ausência de tratamento adequado pode levar a complicações graves. A endometrite pós-parto pode evoluir para sepse, abscesso pélvico, peritonite e tromboflebite pélvica séptica. Em mulheres não grávidas, a inflamação persistente pode comprometer fertilidade, causar dor pélvica crônica e gerar aderências tubárias. Por isso, o acompanhamento ambulatorial após o tratamento representa etapa fundamental.
A paciente deve retornar para reavaliação clínica e reforço das orientações. No período pós-parto, o médico deve avaliar involução uterina, sangramento e recuperação global. Já em mulheres fora da gestação, a equipe precisa reavaliar a função menstrual, a resolução da dor e a necessidade de exames adicionais, especialmente quando há desejo reprodutivo.
Prevenção da endometrite
A prevenção da endometrite envolve estratégias que reduzem colonização bacteriana e minimizam intervenções desnecessárias. No pós-parto, o uso profilático de antibióticos na cesariana reduz drasticamente o risco de endometrite. A equipe obstétrica também deve evitar múltiplos exames vaginais durante o trabalho de parto e garantir assepsia rigorosa em todos os procedimentos.
Em mulheres não grávidas, o rastreamento de infecções sexualmente transmissíveis, o uso adequado de métodos de barreira e a avaliação criteriosa antes de intervenções intrauterinas representam medidas fundamentais. Além disso, médicos que atuam em reprodução devem considerar endometrite crônica no diagnóstico diferencial de falhas repetidas de implantação e propor investigação adequada.
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Referências bibliográficas
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