Antes de tudo, o que é a endometriose?
A
endometriose é definida como a presença de glândulas e estroma endometrial fora
da cavidade uterina. Esses focos respondem às variações de estrogênio durante o
ciclo menstrual, tornando-se inflamados e levando a uma diversidade de sintomas,
a depender de sua localização e tamanho.
A dor
causada pela inflamação desses focos muitas vezes é debilitante e impossibilita
a paciente de executar suas atividades usuais. Outro problema é a
infertilidade, com algumas séries demonstrando que a endometriose está
envolvida em até 50% dos casos de infertilidade feminina.
A endometriose é uma doença muito comum?
É muito
difícil estabelecer a prevalência da doença, sendo o principal motivo a grande
discrepância entre a gravidade das lesões e os sintomas clínicos. Além disso,
temos o fato de que o diagnóstico definitivo de endometriose só pode ser
realizado com a biópsia e confirmação do tecido glandular ectópico na avaliação
histológica.
Com propósito
de sanar essa dúvida, um estudo escolheu como método realizar biópsias em
eventuais pontos suspeitos de lesão em pacientes escolhidas aleatoriamente para
ligadura tubária videolaparoscópica. O resultado foi que 1:7 pacientes possuíam
focos da doença. Outros estudos com métodos e desenhos diferentes chegaram a
taxas próximas desse valor, sendo aceita por muitos pesquisadores a prevalência
de 10% na população geral.
A despeito
dessa enorme prevalência é assustador o atraso
no diagnóstico da endometriose. A média de tempo entre o começo da
manifestação dos sintomas e o diagnóstico ainda é de oito anos. A média de
ginecologistas que a mulher visita antes de firmar o diagnóstico é de 5 a 6
profissionais1. Mas como uma doença tão prevalente pode ter uma taxa
de diagnóstico correto tão baixa?
Como é feito o diagnóstico?
Um velho
ditado dos corredores da semiologia segue bem atual quando o assunto é
endometriose: “você só acha o que você
procura”.
Antes de
tudo, devemos ter uma forte suspeição dessa doença, uma vez que ela é muito
prevalente. A paciente típica terá entre 25-35
anos e teve o início dos sintomas
ainda na adolescência quando
possuía ciclos menstruais de volume aumentado e dor intensa. É importante relacionar
também outros dados que nos farão elevar o grau de suspeição, sendo os
principais:
- Até 70% das mulheres com queixa de dor pélvica
intensa têm endometriose; - Até 50% dos casos de infertilidade estão
relacionados a endometriose; - Cerca de 40% das mulheres que têm
anormalidades no trato genitourinário possuem endometriose.
Porém uma
alta suspeição diagnóstica e um exame físico compatível não são capazes de um
diagnóstico definitivo. Na verdade, esse último só pode ser afirmado quando a
paciente realiza laparoscopia e biópsia dos focos de endometriose. Mas, então, eu só vou poder iniciar tratamento após uma cirurgia? A resposta aqui é um categórico não!
É possível realizar um diagnóstico presuntivo com
excelente acurácia apenas com anamnese, exame físico e correlação dos exames de
imagem. E, a partir disso, eu posso iniciar tratamento? Sim, claro
e com certeza!
O tratamento inicial é constituído de medicações de baixo
risco, como os anticoncepcionais hormonais combinados ou de progestina isolada.
O tratamento cirúrgico, ou com medicações mais agressivas, será direcionado
àquelas mulheres que querem engravidar ou que não obtiveram resposta satisfatória
com o tratamento inicial.
Os dois principais exames de imagem que vão nos ajudar a
fechar esse diagnóstico presuntivo serão a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia.
O primeiro trata-se de um exame de maior custo e menor disponibilidade, porém
com excelentes resultados no que diz respeito a localização de lesões mais
profundas. O segundo é um exame mais simples e de baixo custo que, a depender
da localização e tipo das lesões, pode firmar o diagnóstico com a precisão
similar a ressonância magnética.
Qual é o papel da ultrassonografia na endometriose?
A ultrassonografia é um exame de uso recorrente na ginecologia devido ao seu baixo custo, baixa agressividade e alta disponibilidade, tendo como lado negativo tem o viés de ser operador-dependente. Na endometriose, em função da complexidade da doença, somente profissionais especificamente qualificados são capazes de fornecer um resultado adequado2.
Porém, mesmo profissionais bem capacitados têm limitações relacionadas ao padrão de variação que a doença possui. Enquanto algumas formas da doença apresentam padrões típicos, outras apresentações são praticamente não identificáveis pelo exame de ultrassonografia. Entender as diferentes manifestações clínicas da endometriose é essencial na solicitação e avaliação adequada dos exames de imagem.
As diferentes manifestações da endometriose e seus achados
ultrassonográficos
Cada
diferente apresentação de endometriose acarretará uma diferente sintomatologia
e apresentação à ultrassonografia. Tendo isso em vista, a melhor maneira de
estudar o papel da ultrassonografia é entender as particularidades de cada
apresentação da doença.
O endometrioma de ovário é uma das formas
mais comuns da endometriose profunda e aqui a ultrassonografia se mostra de
grande valia. A imagem que os endometriomas apresentam durante o exame no geral
é bem típica e capaz de firmar o diagnóstico presuntivo. No geral, apresentam-se como
estruturas bem delimitadas, bilaterais, homogêneas, com conteúdo de baixa a
média densidade ecogênica e podem apresentar septações e debris. Ao doppler é avaliado
ainda um padrão de baixa vascularização e o conteúdo é mencionado pelos
especialistas como “aspecto de vidro moído”3.
A endometriose intestinal pode ser bem
pesquisada quando os nódulos estão em localização de reto e sigmoide,
especialmente quando os mesmos envolvem a muscular própria da parede
intestinal. Para essa avaliação, é essencial que o ultrassonografista esteja
habituado e conheça a composição e espessura normal desses órgãos. É
interessante salientar que, quando a endometriose está localizada em outras
partes do intestino, sua identificação é muito dificultada e por vezes
impossível, tanto pela ultrassonografia quanto pela ressonância.
A endometriose retrocervical, ou de fundo
de saco vaginal, apresenta-se como um espessamento hipoecogênico ou presença de
nódulos na região do recesso reto-uterino ou retrocervical. Esses nódulos
possuem relação clássica com as queixas de dispaurenia profunda e por vezes
podem ser tocados durante o exame físico.
A endometriose de ligamentos uterossacros é
uma das manifestações mais comuns da doença, embora sua visualização seja
difícil com a ultrassonografia. Para isso, é necessário um posicionamento
sagital do aparelho na parede posterior da vagina e um ultrassonografista
familiarizado com aspecto de espessamento e hipoecogenicidade dos ligamentos.
Uma pista importante é o fato da endometriose de ligamento uterossacro ter
relação com lesões em outros locais, especialmente em posição retrocervical.
A
endometriose de ligamento redondo se
apresenta como uma lesão hipoecogênica dentro do próprio ligamento, possuindo
um aspecto muito semelhante ao de um leiomioma. Normalmente o diagnóstico
somente é firmado devido à presença de lesões de endometriose profunda em
outras localizações.
O endometrioma na bexiga não é uma lesão tão
comum, mas deve ser suspeitada sempre que a paciente tiver sintomas urinários
associados a endometriose profunda. A lesão normalmente tem um aspecto
hipoecogênico e está classicamente localizada entre a parede anterior do útero
e a bexiga.
A endometriose
ureteral não é tão comum, porém merece atenção pelo risco de evolução para
obstrução e falência renal. A avaliação do trato urinário, incluindo rins, é
mandatória na suspeita de endometriose profunda devido a esse risco. Lembrar
que a simples presença de um endometrioma já é um marcador da presença de
endometriose profunda.
A endometriose de
parede abdominal é uma apresentação algo comum e deve haver alto índice de
suspeição para o diagnóstico. Normalmente irá se apresentar como uma lesão
ovalada e dolorosa durante o período menstrual. Sua localização mais comum é na
cicatriz de cesariana, apresentando à ultrassonografia um aspecto de nódulo
circunscrito irregular, de conteúdo heterogêneo, acima da aponeurose do reto
abdominal, que usualmente está espessada.
A endometriose de
diafragma, assim como a de intestino delgado, dificilmente é visualizada
num exame de ultrassonografia devido à dificuldade de janela adequada para
visualização. As lesões podem ser suspeitadas pela presença de derrame pleural
numa mulher jovem durante o período catamenial. Sua visualização é preferível através
da laparoscopia ou ressonância magnética.
A endometriose de
raízes nervosas, que acomete geralmente o plexo lombossacro, é uma das
manifestações mais desafiadoras da endometriose profunda. Ao exame físico, é
difícil o acesso a esse compartimento e a sintomatologia se confunde com a de
pinçamento de raiz nervosa. Sua visualização é possível, mas de grande
dificuldade ao exame ultrassonográfico, especialmente quando as lesões são de
diminutas. Junto com a endometriose de intestino delgado e diafragma, constitui
uma das melhores indicações de ressonância magnética.
Por fim temos a adenomiose, que nada mais é que a presença de tecido endometrial dentro
da parede muscular uterina. Apesar de ser uma doença tratada e manejada
diferentemente das outras manifestações da endometriose, sua fisiopatologia é
similar. A presença do tecido endometrial ectópico induz a
hiperplasia e hipertrofia do miométrio, sendo essas alterações observadas com o
aspecto de “leques “ou “raios” ao ultrassom. Além disso, é observada uma
assimetria entre as paredes do corpo uterino.
Suspeitar
e entender profundamente as diferentes apresentações da endometriose é o único
caminho para combater a ainda alarmante
taxa de diagnóstico tardio da doença.
Autor: Dr
Vinícius Araújo
Médico
Ginecologista e Cirurgião Geral
Instagram:
@dr.vinicius.araujo
