A endocardite infecciosa (EI) é um quadro patológico resultante da infecção de tecidos cardiovasculares pela ação de microrganismos. Mesmo com o avanço da medicina em diagnóstico precoce, nos tempos atuais, os índices de fatalidade dessa doença ainda são altos, tendo em vista que seu acometimento é progressivo e acelerado. Neste texto serão explicados os motivos pelo qual a endocardite ainda é considerada uma doença fatal, além de abordar os principais aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento.
Introdução à doença
Os primeiros estudos sobre a E.I foram elaborados pelo pelo médico francês Jean François Fernel, ao tratar de pacientes da realeza em meados do século XVI, porém a história da doença tomou mais desenvolvimento e evolução com os estudos realizados por William Bart Osler, um médico inglês conhecido como o pai da medicina moderna do século 19. William fez grandes descobertas sobre a patologia e tratamento em pacientes com endocardite, tamanha fora a gratificação para medicina que atualmente seu sobrenome se tornou um epônimo dos nódulos de Osler (principal sintoma clínico da doença).
Epidemiologia
A incidência de quadros de endocardite em brasileiros acomete 9 entre 100.000 pessoas e em razão 2:1 em relação aos homens sobre as mulheres. Estudos afirmam que a faixa etária entre pacientes diagnosticados com EI está entre os 40 e 70 anos. Cerca de 65% dos quadros são desencadeados pela classe de estreptococos (S. mitis, S. salivarius, S. bovis, S. mutans, S. pneumoniae e S. pyogenes), tendo evolução subaguda caracterizada por um quadro mais crítico da doença.
Em 25% dos casos, os estafilococos são os principais agressores que desencadeiam a doença com evolução aguda, quadro com sintomatologia precoce. É evidente em usuários de drogas a cultura de bactéria com presença do S. aureus, já em pacientes com histórico de procedimentos cirúrgicos (próteses valvares, reparo de valvas) observa-se a evolução aguda com fenômenos embólicos, resultantes das principais lesões valvares.
Mecanismo de ação
A fisiopatologia da endocardite é a resultante da invasão do patógeno, sua interação com as estruturas valvares e a resposta imune do paciente sobre esta invasão. Tudo começa com o contato externo, seja por uma agulha (paciente químico-dependente) ou até por um procedimento cirúrgico (troca valvar, procedimentos ortodônticos). Em um coração sadio o endotélio valvar tem a capacidade de se blindar quanto à adesão bacteriana, sendo resistente à infecção, porém, quando se trata de um coração enfermo, a doença valvar nativa (já prévia no paciente) contribui na exposição de elementos associados ao espaço do subendotélio extracelular.
Vale lembrar que neste espaço há inúmeros agentes trombogênicos que, ao serem expostos, desencadeiam adesão e ativação plaquetária, resultando no processo rápido de colonização e infecção de microrganismos dilatadores nas células endoteliais. A diferenciação na afinidade por uma célula endotelial ou trombo se atrela às moléculas de adesão dispostas na superfície microbiana (cada bactéria vai expressar uma adesina reagente a uma molécula de superfície). O staphylococcus, uma bactéria GRAM+, possui a capacidade de se ligar diretamente às células endoteliais, sendo muito encontrado em casos que não haviam comorbidades valiosas prévias.
Após a adesão e internalização do microrganismo às células endoteliais valvares, ocorre uma intensa proliferação das bactérias, com a formação de biofilme (fator de virulência, “protege” do sistema imune do paciente) resultando em um agregado de plaquetas incorporadas numa rede de polissacarídeos e proteínas. É comprovado que o biofilme está presente em pacientes com endocardite em prótese valvar e material de estimulação. Os microrganismos “silenciam” o sistema imunológico (monócitos circulantes), que secretam citotoxinas e outras respostas ao se ligarem aos trombos de fibrino-plaquetas.
As principais lesões da EI se associam ao mecanismo de invasão pelo patógeno e posteriormente pela célula inflamatória, que tem como consequência a formação de complexos imunes que irão destruir tecidos próprios gerando lesões autoimunes (como mancha de Roth, nódulos de Osler) e vegetação tecidual. Associa-se também a disponibilidade do patógeno na corrente sanguínea, propiciando o quadro de hiperemia e acometimentos extra cardiovasculares. Todos os mecanismos levam a doenças cardiovasculares, que, na maioria dos casos, necessitam intervenção cirúrgica, como:
- Cardiopatias congênitas;
- Valvulopatias;
- Prolapso mitral;
- Estenose;
- Cardiomiopatia hipertrófica;
- Insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
Diagnóstico e tratamento
Na endocardite, a evolução frenética da patologia reflete macroscopicamente e exteriormente no paciente, os sinais apresentados são claros e evidentes. O quadro do paciente inclui:
- Febre;
- Sudorese noturna;
- Fadiga;
- Mal-estar;
- Presença de fenômenos vasculares (petéquias conjuntivais, nódulos de Osler e manchas de Roth);
- Presença de fenômenos imunológicos.
O ecocardiograma faz-se necessário para observar a possível vegetação presente e as alterações hemodinâmicas que o paciente pode apresentar. Além da hemocultura, os critérios de Duke são frequentemente utilizados para o diagnóstico de EI; seu sistema se baseia em critérios maiores e menores que se associam ao quadro clínico do paciente.
O tratamento consiste em uma fase de terapias antimicrobianas, adicionando, em alguns casos, a necessidade de procedimentos cirúrgicos. Faz-se necessário uso de antibióticos com base no organismo e na suscetibilidade, além do desbridamento de tecidos necrosados, reparos e até trocas de valvas.
Conclusão
A endocardite infecciosa é uma doença com acometimento rápido e com sintomas específicos. Um bom profissional da saúde deve sempre ser observador e associar as manifestações corpóreas aos sintomas clínicos. Mesmo não tendo um perfil epidemiológico frequente, a EI é, na maioria das vezes, crítica e quase irreversível; portanto deve-se sempre estar situado sobre o grau de complexidade do paciente e ministrar todos os cuidados emergenciais necessários para estabilizar a evolução e proliferação do patógeno sobre os sistemas que ele acomete, e aplicar os tais procedimentos para restabelecer a qualidade de vida dele.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Infecção por endocardite. Épidémiologie, physiopathologie et anatomopathologie – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0755498219301691
ENDOCARDITE INFECCIOSA – http://www.fmt.am.gov.br/manual/endocardite.htm
Endocardite Infecciosa: Ainda Uma Doença Mortal –https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2020000100009&script=sci_arttext&tlng=pt
