Epidemiologia de Endocardite Infecciosa
A Endocardite Infecciosa (EI) é caracterizada como doença rara, com incidência anual estimada entre 7 e 15 casos a cada 100 mil pessoas, proporção esta que pode variar de acordo com os critérios diagnósticos considerados e a população avaliada.
Apesar dos avanços terapêuticos obtidos nos últimos anos, essa doença continua apresentando um cenário de alta morbimortalidade, particularmente atrelada ao desfecho de Insuficiência Cardíaca.
Definição e Fisiopatologia
A Endocardite Infecciosa consiste em um processo infeccioso microbiano que acomete a camada endocárdica do tecido cardíaco ou a superfície valvar, na qual é predominante. Com a proliferação desses germes em locais do coração com lesão estéril prévia, ocorre a formação de um processo vegetativo, que se torna um verdadeiro “esconderijo” para os agentes se replicarem, desencadearem bacteremia e manifestações sistêmicas.
Dentre os principais agentes etiológicos da EI, é importante que você lembre do Staphylococcus aureus e do Streptococcus viridans, principais causadores da doença nos Estados Unidos e no Brasil, respectivamente. Outros agentes causadores menos comuns são: enterococo; bactérias do grupo HACEK; fungos.
Merece destaque como fator de risco para EI, especialmente no Brasil, a febre reumática. Além dela, também se considera prótese valvar prévia; dispositivos intracardíacos, hemodiálise; usuário de drogas injetáveis; e acesso venoso central.
Mais de 50% dos pacientes com EI apresentam alteração valvar predisponente, consequente a lesões reumáticas (jovens) ou degeneração valvar (idosos). E por que saber disso é importante? Para entender a fisiopatologia! Essa condição propicia a ocorrência de fluxo sanguíneo anômalo, que promove o desnudamento endotelial cardíaco ou de superfície valvar, com potencial formação de vegetações. Se atrelado a esse cenário houver evento que justifique bacteremia, a Endocardite Infecciosa será instaurada.
Quadro clínico de Endocardite Infecciosa
As repercussões clínicas apresentadas dependem, fundamentalmente, da virulência do germe e da valva acometida.
Podemos subdividir o quadro clínico em dois cenários possíveis: AGUDO e SUBAGUDO
EI AGUDA – considerações
- Geralmente causada por S. aureus;
- Possui rápida evolução e prognóstico mais reservado;
- O paciente tende a apresentar febre muito elevada, várias complicações; destruição valvar; acometimento miocárdico e evolução para Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) aguda – a qual se configura como principal causa de óbito em portadores de EI.
EI SUBAGUDA – considerações
- Geralmente causada por S. viridans; enterococo;bactérias do grupo HACEK; S. aureus; S. epidermidis; fungos;
- Possui clínica mais arrastada e menos agressiva (baixa virulência);
- O paciente tende a apresentar febre baixa e de evolução intermitente;
- Pela apresentação clínica mais branda, o diagnóstico pode ser difícil. Por isso, quando se identifica a doença, infelizmente as complicações já podem ter se instalado.
Em relação ao acometimento valvar, lembre-se de que as mais frequentemente afetadas são: VALVA AÓRTICA E VALVA MITRAL, que expressarão as alterações anatômicas através de SOPROS REGURGITATIVOS (Imagens 1 e 2), presentes em até 85% dos pacientes.
Descrição: fique atento para o fato de que o sopro regurgitativo aórtico (configuração decrescente) ocorre durante a diástole, portanto entre B2 e B1; já o sopro regurgitativo mitral (configuração platô) ocorre na sístole, entre B1 e B2.
Diagnóstico de Endocardite Infecciosa
O padrão-ouro para confirmação diagnóstica da EI não é praticável, tendo em vista que se trata da comprovação histológica e microbiológica da infecção no coração, sendo, portanto, um método altamente invasivo e arriscado para o paciente. Assim, com o intuito de confirmar o diagnóstico de EI, você deve recorrer aos CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS (Imagens 3 e 4), que se baseiam em parâmetros clínicos confiáveis e com alta acurácia.
Tendo isso em mente:
- Se forem acusados 2 critérios maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 menores = EI DEFINITIVA
- Se forem acusados 1 critério maior e 1 menor OU 3 menores = EI POSSÍVEL
- Se forem acusados 0 critérios maiores e 0 menores; diagnóstico alternativo confirmado; resolução do quadro clínico com < 4 dias de antibioticoterapia = AFASTE A HIPÓTESE DE EI
Tratamento de Endocardite Infecciosa
A primeira etapa é analisar se o tratamento será empírico ou guiado por hemocultura. Para definir isso, você deve definir o quadro do paciente com EI.
- Caso o quadro seja AGUDO, realiza-se tratamento empírico, coletando-se ao menos 3 amostras de cultura previamente, com intervalo de 15 minutos entre elas.
- Caso o quadro seja SUBAGUDO, deve-se optar pelo tratamento guiado por cultura, exceto se o paciente em questão estiver debilitado, com alterações cardíacas relevantes.
SE TRATAMENTO EMPÍRICO
- Em pacientes não usuários de drogas injetáveis, opte por Oxacilina + Gentamicina.
- Em pacientes usuários de drogas injetáveis, opte por Vancomicina + Gentamicina.
- Se EI em caso de paciente com Valva Protética, escolha Vancomicina + Gentamicina + Cefepime + Rifampicina.
SE TRATAMENTO GUIADO POR CULTURA
- Se o agente for S. viridans com Concentração Inibitória Mínima (MIC) < 0.1, opte por Penicilina G benzatina + Gentamicina por 2 semanas; mas se MIC > 0.1, estenda o tratamento por 4 a 6 semanas.
- Se o agente for S. aureus, escolha Oxacilina por 4 a 6 semanas ou Vancomicina, caso seja resistente à meticilina.
- Se o agente for S. epidermidis, o tratamento deve ser realizado com Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina.
- Se o agente for Enterococo, opte por Ampicilina + Gentamicina, mas se for bactérias do grupo HACEK, escolha Ceftriaxone por 4 semanas.
A principal indicação de abordagem cirúrgica na EI é a impossibilidade de controle clínico da IC e deve-se considerar essa conduta se houver:
· Abscessos de anel
· Fístulas
· Gravidade da regurgitação valvar
· Má tolerância hemodinâmica
· Presença de vegetação larga e móvel
MONITORAMENTO
Após confirmação da EI e início da terapêutica, é preciso monitorar o paciente através da coleta diária de hemocultura, até que ela negative de maneira consistente. Após 4-6 semanas, você deve repetir o exame para confirmar a cura. Além disso, é válido observar se ocorrerá defervescência em até 7 dias, pois, caso contrário, é importante investigar o possível surgimento de complicações supurativas.
ATENÇÃO!
As vegetações intracardíacas podem se manter, mesmo com o tratamento e a cura. Em 50% dos pacientes ela permanece inalterada; e em 25% dos casos podem inclusive paradoxalmente aumentar. Mas veja, apenas se as vegetações estiverem muito grandes (> 10mm), você deve pensar em possível abordagem cirúrgica.
Profilaxia de Endocardite Infecciosa
A profilaxia é realizada com penicilinas, os aminoglicosídeos e, em certas situações, a vancomicina e as cefalosporinas, sendo indicada a pessoas de alto risco, isto é, portadoras de:
- Prótese valvar
- Shunts ou condutos sistêmico-pulmonares
- História prévia de endocardite
- Cardiopatia congênita cianótica complexa
Outras situações que demandam medidas preventivas primárias são indivíduos com risco moderado que, em sua maioria, apresentam cardiopatias congênitas acianóticas; disfunção valvar pela doença reumática, do colágeno, cardiomiopatia hipertrófica e prolapso valvar mitral com regurgitação; as demais pessoas são de baixo risco.
Autora: Bruna Luiza Tavares Hernandes
Instagram: @bruna_lth
Referências:
FILGUEIRAS, C. L; PASCHOAL, A. T; CARVALHO, H. F; NUNES, J. A. – Cirurgia na endocardite infecciosa.Rev Bras Cir Cardiovasc 1997;12 (1): 10-6. Acesso em 01 ago. 2021. doi: 10.1590/S0102-76381997000100002
INCOR, USP. Endocardite Infecciosa: em quem e como fazer a prevenção. Acesso em 31 de jul. 2021. ENDOCARDITE INFECCIOSA: (usp.br)
OLIVEIRA, M. V. M; PINTO, P. H. O. M; OLIVEIRA, G. B et. al. Valor do Ecocardiograma na Endocardite Infecciosa associada aos Dispositivos Cardíacos Implantáveis. 2020;33 (3):rev01. Acesso em 01 ago. 2021. doi: 10.5935/2318-8219.20200030
SANAR, Yellow Book. Critérios de Duke Modificados para Endocardite Infecciosa. Acesso em 01 ago. 2021. Critérios de Duke modificados para Endocardite Infecciosa – Sanar Medicina
THE VALVE CLUB. O Exame Físico das Valvopatias. Acesso em 31 jul. 2021. O exame físico das valvopatias – [thevalveclub]
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