A encefalopatia hepática (EH) compreende um conjunto de alterações neuropsiquiátricas potencialmente reversíveis, frequentemente associadas à disfunção hepática e à presença de desvios portossistêmicos.
De acordo com a Sociedade Internacional de Encefalopatia Hepática e Metabolismo do Nitrogênio (ISHEN), a presença de desorientação mental ou asterixis marca o início da forma manifesta da doença. No entanto, muitos pacientes apresentam alterações cognitivas discretas, que só são detectadas por meio de exames específicos. Nesses casos, o termo “encefalopatia hepática oculta” é empregado para abranger tanto os quadros anteriormente chamados de subclínicos quanto os estágios iniciais da forma manifesta.
Embora os quadros mais avançados de encefalopatia sejam, em geral, fáceis de reconhecer, o desafio está em detectar os sinais mais sutis, especialmente quando coexistem com comorbidades neurológicas ou psiquiátricas.
Nesse contexto, torna-se fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos aos sinais precoces da encefalopatia hepática durante as consultas ambulatoriais. A identificação oportuna pode não apenas evitar a progressão da doença para estágios mais graves, mas também melhorar significativamente a qualidade de vida do paciente.
Definição de encefalopatia hepática
A encefalopatia hepática caracteriza-se por um conjunto de distúrbios neuropsiquiátricos causados pelo acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, devido à disfunção do fígado.
Além disso, pode surgir como consequência de uma doença hepática preexistente ou da presença de desvios portossistêmicos, como os shunts portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares (TIPS) ou os shunts espontâneos.
No contexto da cirrose hepática, diversos fatores podem precipitar a encefalopatia hepática, entre eles:
- Hemorragia digestiva, como o sangramento agudo de varizes esofágicas;
- Constipação;
- Processos infecciosos;
- Perda de líquidos, que pode ocorrer por restrição hídrica, uso de diuréticos, episódios de diarreia, vômitos ou paracentese em excesso;
- Alterações nos níveis de eletrólitos;
- Consumo de bebidas alcoólicas;
- Uso de determinados medicamentos, como benzodiazepínicos, opioides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs);
- Comprometimento da função renal;
Classificação da encefalopatia hepática
Classifica-se a encefalopatia hepática levando em consideração fatores como a gravidade dos sintomas e a evolução temporal.
Gravidade dos sintomas
A classificação da encefalopatia hepática quanto à gravidade baseia-se nos sinais clínicos observados.
Portanto, a forma subclínica ou oculta inclui tanto a encefalopatia hepática mínima (detectada apenas por testes psicométricos ou neurofisiológicos anormais, sem sinais clínicos evidentes, quanto o Grau I, caracterizado por alterações leves de comportamento, distúrbios do sono, fala lenta e confusão discreta.
O Grau II, por sua vez, envolve confusão moderada, letargia e presença de asterixis.
Já o Grau III apresenta-se com estupor, fala incompreensível e sonolência profunda, embora o paciente ainda possa ser acordado.
Por fim, no Grau IV, o paciente entra em coma, sem resposta a estímulos dolorosos.
Evolução temporal
A encefalopatia hepática pode ter um padrão episódico, recorrente (quando os episódios acontecem com intervalos menores que seis meses) ou persistente (quando há sintomas contínuos, com possíveis agudizações intercaladas).
Fisiopatologia da encefalopatia hepática
A encefalopatia hepática em pacientes com cirrose descompensada envolve múltiplos mecanismos patogênicos, incluindo:
- Inflamação: O fígado cirrótico não consegue remover substâncias tóxicas e mediadores inflamatórios da circulação. Com isso, essas moléculas atravessam a barreira hematoencefálica e causam inflamação no sistema nervoso central. Esse processo agrava a toxicidade da amônia, desregula neurotransmissores e contribui para o prejuízo cognitivo típico da EH.
- Aumento dos níveis de amônia: A amônia, produzida principalmente no intestino, normalmente é eliminada pelo fígado. Na cirrose, a amônia escapa pela circulação colateral e se acumula no organismo, afetando as células do sistema nervoso, especialmente os astrócitos, ao prejudicar suas mitocôndrias.
- Sarcopenia e alterações musculares: A perda de massa e função muscular reduz a capacidade do corpo de remover amônia fora do fígado. Como os músculos utilizam aminoácidos para metabolizar amônia, a sarcopenia e condições como a mioesteatose aumentam o risco de encefalopatia hepática.
- Função renal e produção de amônia: Apesar de compensarem parcialmente a disfunção hepática ao excretá-la na urina, a falência renal, comum na cirrose avançada, limita essa capacidade, agravando a EH.
- Fatores genéticos: Variações genéticas, especialmente em regiões reguladoras do gene da glutaminase, parecem influenciar a susceptibilidade individual à EH. Indivíduos com atividade aumentada dessa enzima podem estar mais propensos à condição.
Sinais e sintomas de alerta da encefalopatia hepática
Na fase inicial da encefalopatia hepática (também chamada de mínima ou grau I), os sinais clínicos costumam ser discretos e frequentemente passam despercebidos sem uma avaliação cuidadosa. Nessa fase, os principais sinais e sintomas incluem:
- Alterações de comportamento, como irritabilidade, insônia e sonolência durante o dia.
- Dificuldade em manter a atenção.
- Dificuldade realizar cálculos simples ou escrever adequadamente.
Essas mudanças cognitivas são muitas vezes notadas primeiro por familiares, dado que o paciente pode parecer clinicamente estável.
À medida que a doença evolui para fases mais avançadas (graus II a IV), os sintomas tornam-se mais evidentes. Nessa fase, as principais manifestações são:
- Alterações de humor (euforia ou depressão).
- Confusão mental.
- Comportamento inadequado.
- Desorientação espacial ou temporal.
- Fala arrastada, ataxia, reflexos tentinodos profundos hiperativos e nistagmo.
- Asterixis, um sinal neurológico clássico que caracteriza-se por tremor do tipo “bater de asas” ao estender as mãos.
Além disso, nos casos mais graves, pode haver letargia profunda, estupor e progressão para coma hepático.
Na prática clínica, a detecção precoce exige atenção a queixas inespecíficas como mudanças no padrão do sono, queda no desempenho intelectual ou funcional e comportamento anormal.
Portanto, utilizar testes cognitivos simples ou observação atenta durante a consulta pode ajudar a identificar esses sinais sutis, especialmente em pacientes com diagnóstico conhecido de cirrose hepática ou doença hepática crônica.
Avaliação do paciente com encefalopatia hepática
Uma avaliação clínica minuciosa do paciente com encefalopatia hepática, que inclua histórico médico detalhado e exame físico, é fundamental para identificar possíveis fatores desencadeantes.
Como se trata de um diagnóstico de exclusão, a neuroimagem deve ser considerada, especialmente em pacientes com cirrose previamente compensada que apresentam o primeiro episódio da condição, ou em casos com suspeita de outras causas neurológicas, como em usuários de álcool em abstinência. Nesses casos, diferenciar tremores finos (típicos da abstinência) da asterixis (batimento não rítmico das mãos, característico da encefalopatia hepática) é importante na avaliação.
Exames iniciais
As avaliações iniciais incluem:
- Gasometria arterial: É recomendada, especialmente nos casos mais graves, para verificar desequilíbrios eletrolíticos, desidratação e sinais indiretos de hemorragia digestiva.
- Glicemia: Também deve ser monitorada, pois pacientes com doença hepática podem apresentar hipoglicemia devido à desnutrição ou disfunção hepática.
Níveis de amônia
A amônia geralmente está aumentada em pacientes com encefalopatia hepática, apesar de não definir o diagnóstico. Nesse contexto, mais importante que os níveis de amônia é acompanhar a evolução clínica do paciente. No entanto, um valor normal de amônia praticamente exclui encefalopatia hepática.
Função hepática e eletrólitos
Na presença de doença hepática subjacente, exames laboratoriais frequentemente mostram alteração nas enzimas hepáticas, tempo de protrombina e bilirrubina.
Além disso, desequilíbrios eletrolíticos como hiponatremia e hipocalemia são comuns e podem precipitar episódios de encefalopatia.
Outros exames
Avaliações adicionais incluem:
- Hemograma;
- Função renal;
- Hormônio tireoidiano;
- Hemoculturas, procalcitonina e proteína C reativa, quando houver suspeita de sepse.
Testes psicométricos
Os testes psicométricos são úteis para detectar formas leves da doença e são mais sensíveis que o EEG para alterações cognitivas sutis.
Alguns testes utilizados na prática clínica incluem:
- Frequência Crítica de Cintilação (CFF): utilizada para avaliar a discriminação visual, demonstrou ser uma ferramenta eficaz na identificação da encefalopatia hepática mínima.
- Teste de Conexão Numérica (NCT): simples, rápido e bastante utilizado, exige que os pacientes liguem números em sequência, com o tempo limite relacionado à idade.
Eletroencefalograma (EEG)
O eletroencefalograma pode mostrar padrões como ondas de baixa frequência e trifásicas. Entretanto, esses achados não são específicos.
Neuroimagem
TC e RM são úteis para afastar outras causas neurológicas e, em alguns casos, evidenciam edema cerebral em pacientes com encefalopatia hepática.
Além disso, RM pode mostrar acúmulo de manganês nos gânglios da base, mas esse achado também não é exclusivo da encefalopatia hepática.
Por fim, a TC de abdome com contraste pode identificar shunts portossistêmicos, o que pode influenciar a conduta terapêutica.
Manejo da encefalopatia hepática
O manejo da encefalopatia hepática envolve cuidados de suporte e estratégias voltadas à redução da amônia.
A base do suporte inclui nutrição adequada, hidratação adequada e correção de distúrbios eletrolíticos são fundamentais. Além disso, é importante também manter um ambiente seguro, considerando que sedativos como benzodiazepínicos devem ser evitados por poderem agravar a condição.
Além disso, a identificação e o tratamento de fatores precipitantes, como infecções, constipação, distúrbios metabólicos e uso de sedativos, são essenciais.
Por fim, com relação ao manejo dos níveis de amônia, a lactulose, administrada oralmente ou por enema, é o tratamento de primeira linha, atuando ao acidificar o cólon, converter amônia em amônio e promover a excreção fecal. A rifaximina, um antibiótico intestinal não absorvível, é usada como terapia complementar ou alternativa, especialmente em casos refratários à lactulose. Outras opções incluem L-ornitina-L-aspartato (LOLA), que estimula o metabolismo da amônia, e intervenções para fechamento de shunts portossistêmicos em casos refratários.
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Sugestão de leitura recomendada
- Encefalopatia Hepática (EH): o que é, epidemiologia e mais!
- Como avaliar e manejar a encefalopatia hepática?
- Cirrose Hepática: definição, etiologia e Insuficiência Hepática
Referências
- RIDOLA, L.; RIGGIO, O. Hepatic encephalopathy in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, 2025.
- RIDOLA, L.; RIGGIO, O. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. UpToDate, 2025.
- MANDIGA, P. et al. Hepatic Encephalopathy. National Library of Medicine, 2025.
