A Encefalopatia Hepática (EH) compreende um amplo espectro de distúrbios neurológicos ou neuropsiquiátricos associados a insuficiência hepática aguda ou crônica, ocorrendo também em pacientes submetidos a derivação portossistêmica na ausência de doença hepatocelular.
Imagem: Derivação portossistêmica do tipo Shunt portossistêmico intra-hepático por via transjugular (TIPS), conectando a veia porta com a veia hepática. Fonte: shorturl.at/iuwSU.
As manifestações clínicas da Encefalopatia Hepática podem ser de natureza extremamente heterogênea, com sintomas que variam desde um desempenho cognitivo próximo do normal (sendo as alterações geralmente só identificadas pelos familiares), até estados de confusão, estupor e coma. Entre esses extremos, os pacientes com Encefalopatia Hepática podem apresentar sintomas e sinais como inversão do ciclo sono-vigília, desatenção, embotamento afetivo, comprometimento da memória, tremores, mioclonia e flapping.
Em pacientes com cirrose hepática, a EH pode estar associada a outras complicações da doença crônica, como ascite, sangramento varicoso e síndrome hepatorrenal. A Encefalopatia Hepática é também uma das complicações mais graves da insuficiência hepática aguda, sendo que a presença de EH nesses pacientes indica um pior prognóstico, com até um quarto dos casos desenvolvendo aumento da pressão intracraniana por edema cerebral.
SAIBA MAIS: O shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) é uma importante ferramenta terapêutica para pacientes com complicações da hipertensão portal (por exemplo, sangramento por varizes, ascites refratárias).
A colocação do TIPS reduz a pressão portal elevada, criando um canal de baixa resistência entre a veia hepática e um ramo intra-hepático da veia porta, usando técnicas angiográficas. O trato é mantido patente pela implantação de um stent expansível através dele, permitindo assim que o sangue retorne a circulação sistêmica.
No entanto, a inserção do TIPS pode estar associada ao surgimento da encefalopatia hepática, já que o desvio do sangue venoso portal através do fígado limita o processo de filtragem metabólica do parênquima hepático, e assim contribui para o aumento de metabólitos tóxicos na circulação.
Epidemiologia da Encefalopatia Hepática
A incidência e a prevalência de Encefalopatia Hepática estão relacionadas com a gravidade da insuficiência hepática e da derivação portossistêmica subjacentes. Em doentes com cirrose, a Encefalopatia Hepática observável totalmente sintomática (EHO) é um evento que define a fase descompensada da doença, tal como a hemorragia varicosa ou a ascite. A encefalopatia hepática observável é também relatada em indivíduos sem cirrose com derivação portossistêmica extensa.
A prevalência de encefalopatia totalmente sintomática (EHO) no momento do diagnóstico de cirrose é de 10%-14%, em geral, e 10% a 50% em doentes com derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). Os números acumulados indicam que a EHO irá ocorrer em 30%-40% dos pacientes com cirrose em algum momento durante o seu curso clínico e nos sobreviventes, na maioria dos casos, repetidamente.
A EH mínima (EHM) ou EH inobservável (EHI) ocorre em 20%-80% dos doentes com cirrose. A prevalência de EH na hipertensão portal não cirrótica pré-hepática (HTP) não está bem definida.
O risco para o primeiro ataque de EHO é de 5% a 25% no espaço de 5 anos após o diagnóstico de cirrose, dependendo da presença de fatores de risco, tais como outras complicações da cirrose (EHM ou EHI, infeções, hemorragia varicosa, ou ascite) e, provavelmente, diabetes e hepatite C.
Descobriu-se que indivíduos com um episódio anterior de EHO tinham um risco cumulativo de 40% de sofrer de EHO recidivante no prazo de 1 ano e os indivíduos com EHO recidivante têm um risco cumulativo de 40% de sofrer uma outra recidiva dentro de 6 meses. Mesmo os indivíduos com cirrose e apenas uma leve disfunção cognitiva ou ligeiro retardamento na eletroencefalografia (EEG) desenvolvem aproximadamente uma crise de EHO a cada 3 anos de sobrevida.
A mortalidade da Encefalopatia Hepática é variável. Em um estudo de coorte publicado em 1999, que acompanhou pacientes não submetidos a transplante hepático, a mortalidade chegou a 58% em um ano. No entanto, nesses últimos 20 anos, observamos uma diminuição da mortalidade para índices próximos a 40%.
Fisiopatologia da Encefalopatia Hepática
O mecanismo fisiopatológico exato da Encefalopatia Hepática (EH) ainda não foi completamente esclarecido, mas acredita-se que seja dependente de múltiplos fatores isolados ou combinados entre si. Acredita-se também que, na maioria dos casos, mais de um fator contribui para o desenvolvimento das alterações do sistema nervoso central (SNC).
O fígado exerce um importante papel no clearance hepático de produtos tóxicos produzidos no intestino, e o comprometimento da função hepática ou a presença de shunts portossistêmicos permite que essas toxinas cheguem até a circulação sistêmica. Essas toxinas agem inibindo a neurotransmissão e apresentam efeitos deletérios na função cerebral.
A amônia é a neurotoxina mais bem caracterizada que precipita a Encefalopatia Hepática. O trato gastrointestinal é a principal fonte de amônia que entra na circulação pela veia porta. A amônia é produzida pelos enterócitos da glutamina e pelo catabolismo bacteriano do cólon de fontes nitrogenadas, como as proteínas ingeridas e ureia secretada. Outra fonte de amônia pode ser a ureia digerida pelo Helicobacter pylori no estômago, embora o papel do H. pylori no EH não seja claro. O fígado intacto limpa quase toda a amônia da veia porta, convertendo-a em glutamina e impedindo a entrada na circulação sistêmica. No entanto, a glutamina é metabolizada nas mitocôndrias produzindo glutamato e amônia, e a amônia derivada da glutamina pode interferir na função mitocondrial, levando a disfunção dos astrócitos.
O aumento da amônia no sangue na doença hepática avançada é uma consequência da função hepática prejudicada e do desvio de sangue ao redor do fígado. Assim, o metabolismo extra-hepático da amônia também é de grande importância. Alterações renais e perda muscular, condições comuns nestes pacientes, associadas à hepatopatia, contribuem para o aparecimento da EH, pois os músculos são uma das formas de remoção da amônia da circulação sistêmica.
Estudos mostram que ocorre hiperamonemia arterial em mais de 90% dos pacientes com Encefalopatia Hepática, embora seus níveis não sejam nem sensíveis nem específicos para o diagnóstico de EH em pacientes cirróticos crônicos. Além disso, as discrepâncias de correlação direta entre concentração sérica de amônia e a gravidade da EH nestes pacientes sugere que, embora a amônia tenha um papel fundamental na patogênese da EH, ela parece não ser a única responsável pelas alterações neurocognitivas.
