Emergências psiquiátricas são caracterizadas por um conjunto de situações diversificadas com capacidade de gerar risco iminente de morte ao paciente e/ou a pessoas a sua volta.
Ou seja, estamos falando de crises onde, na maioria das vezes, ocorre prejuízo grave do funcionamento geral da mente, quando o paciente encontra-se incompetente ou incapaz de assumir responsabilidades sobre si e/ou outros.
Isso ocorre por diversas manifestações clínicas que veremos detalhadamente neste material, incluindo agitação psicomotora, sinais de hetero-agressividade, auto-agressividade, comportamento suicida e outros fatores, como intoxicações ou abstinência de substâncias psicoativas (SPA), quadros ansiosos e síndromes conversivas/dissociativas.
Esse tema é essencial para a formação de todo profissional da saúde, visto que muitos não levam em consideração as questões psicológicas ao tratar pacientes ambulatoriais e, principalmente, em emergências, focando em patologias físicas de outros âmbitos que não da mente.
Pense comigo, quantas vezes crises ansiosas são negligenciadas porque o profissional não está treinado o suficiente para cuidar do complexo: mente e corpo? Infelizmente, ainda há muito preconceito e estigmas com pacientes psiquiátricos e os cuidados clínicos são focados no corpo físico, deixando de lado o âmbito da mente e repercussões psicológicas nas atitudes do paciente.
Após essa leitura você verá o quão essencial é uma formação completa para entender, diagnosticar e traçar uma conduta apropriada às emergências psiquiátricas.
Antes de prosseguirmos, lembre-se de uma palavra: prioridade! Sim, todo atendimento emergencial em medicina necessita da eleição de prioridades, ou seja, veja o que tem o potencial de causar danos irreversíveis ao seu paciente, aquilo que pode levá-lo a óbito se você não intervir de forma objetiva, mas jamais esqueça que o paciente é um ser complexo.
Após elencar as prioridades e tratar, evitando a morte e sequelas ao paciente, com todos os meios técnicos e humanos possíveis e disponíveis para o atendimento, sempre investigue a fundo se você realmente pensou em todas as possibilidades diagnósticas, incluindo sempre o diagnóstico psiquiátrico.
Emergências Psiquiátricas: qual o local para tratar uma crise?
Vamos elencar algumas possibilidades: centro de atenção psicossocial (CAPS), Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Hospital geral, Hospital psiquiátrico ou Unidade Básica de Saúde (UBS).
O local de atendimento será aquele onde você está e onde o paciente chegar! Vamos imaginar uma situação bastante comum: você está em uma unidade básica de saúde realizando atendimentos clínicos agendados e chega um paciente, acompanhado de familiares, gritando muito, sendo contido por pessoas próximas, por vezes chorando e dizendo que vai se matar.
Você vai se eximir de responsabilidade e dizer que não cabe a você este atendimento? Não, não. Todo médico deve ter a responsabilidade por aqueles que chegam até você, então mantenha a calma, chame uma equipe para auxiliar e tome a conduta inicial até poder encaminhar o paciente a um local de referência realmente capaz de atendê-lo com todo aparato técnico e profissional necessário e preparado para tal.
Abordagem geral das emergências psiquiátricas
Como vimos, é essencial estar preparado para situações adversas em todo e qualquer local de atendimento, logo, pense sempre na abordagem geral ao paciente, em uma intervenção adequada e para isso pense em metas:
- Estabilização do quadro clínico;
- Hipóteses diagnósticas;
- Exclusão de causa orgânica ou condição médica que esteja exacerbando condições psiquiátricas ou mimetizando as mesmas;
- Encaminhamento adequado do paciente.
Inicialmente, é essencial garantir que você está seguro, que possui uma equipe que possa te ajudar em caso de agressividade ou qualquer situação desconfortável. Posteriormente, aproxime-se de forma calma e firme, lembrando que é muito importante estabelecer uma relação de confiança, por mais difícil que aparente ser no primeiro contato.
A relação de confiança começa pelo olhar, pelo gestual, pelo ouvir o outro. Sim, ouvir o paciente por mais que pareça não fazer sentido, mostre a ele que ele é o centro do atendimento e que você está ali para ajudá-lo e não para julgá-lo ou tomar decisões forçadas.
Estes primeiros passos são fundamentais tanto para o paciente quanto para os acompanhantes. Em consonância se certifique de que o ambiente está calmo, tranquilo para a conversa, sem interrupções que possam agitar ainda mais o paciente ou causar medo e preocupação.
Pense em perguntas como: posso te ajudar? qual problema está te incomodando? existe alguém ou algo que te deixa desconfortável?
Além disso, não esqueça que os acompanhantes são uma excelente fonte de informação, então é essencial a investigação da história pregressa sobre os seguintes aspectos:
- Como e quando iniciou o quadro atual;
- Doenças pré-existentes no âmbito físico e mental;
- Uso de substâncias psicoativas e outras drogas;
- Abstinência;
- Questões ocupacionais e sociais;
- Relações familiares/ traumas;
- Histórico familiar de transtornos mentais;
Este momento de anamnese é direcionado, pois, não esqueça, estamos falando de emergência! Logo, pode ser necessária a tomada de condutas, como de contenção física, evitando danos a si mesmo e a outros, ou condutas medicamentosas ainda na abordagem ao paciente.
Veremos detalhadamente em cada tópico os aspectos particulares em cada síndrome clínica e as possibilidades/necessidades de intervenção. Atente-se: estamos falando de equilíbrio, de decisões acertadas e, para isso, você deve ponderar os riscos e benefícios em todas as situações, sempre baseado em evidências.
Exame do estado mental (exame psíquico)
A avaliação do estado mental segue um nível de hierarquia para direcionar o atendimento e guiar condutas, mas não se esqueça de que tem início antes mesmo da anamnese, na observação do paciente, sua chegada, formas de falar, vestir e se movimentar, dentre outros elementos. Alguns pontos são prioritários nas emergências, pois determinam condutas otimizadas. Veja abaixo os requisitos avaliados:
- Nível de consciência
- Atenção
- Orientação e memória
- Aparência e comportamento
- Fala e linguagem
- Atitude
- Pensamento
- Inteligência
- Afeto
- Humor
- Sensopercepção
- Psicomotricidade
Dentre todos os citados, que você precisa conhecer detalhadamente, salientamos três, inicialmente o nível de consciência, que está relacionado a uma orientação vertical, se o paciente está alerta ou sonolento, se está acordado ou dormindo; e várias condições orgânicas podem estar envolvidas nas alterações nesse ponto.
Posteriormente, avalie a atenção, ou seja, ele é capaz de focar atenção no que você fala ou está desatento? Ele se distrai com frequência? Consegue estabelecer um contato visual para te ouvir ou responder?
Em seguida avalie a orientação, se ele sabe onde está, sabe quem é e quem está o acompanhando, também se ele sabe o que aconteceu. Esses três aspectos são fortes indicativos para identificar a situação geral do paciente e, a partir de então, será muito mais fácil seguir um diagnóstico sindrômico.
A cada tópico das grandes síndromes estudaremos os pontos específicos do exame, evidenciando e fortalecendo suas suspeitas. Antes disso, veremos a tabela com diagnósticos diferenciais de comportamento anormal em adultos, sendo essas causas importantes no auxílio ao diagnóstico.
Tabela: Diagnóstico diferencial de comportamento anormal do adulto.
Principais emergências psiquiátricas e etiologias
Agitação psicomotora
A agitação psicomotora é a condição na qual ocorre um estado evidente de excitação mental, de desorganização geral do psiquismo, de aumento nas atividades motoras e tensão interna excessiva.
Em geral, há associação com comportamento agressivo, violento contra si mesmo ou contra outras pessoas, sejam conhecidos, como familiares e amigos, ou pessoas estranhas, como a equipe de saúde. Essa mudança do comportamento ocorre quase sempre de forma súbita, inesperada, podendo ou não pode ter um agente desencadeante evidente.
Principais etiologias da agitação psicomotora
Várias causas psiquiátricas ou condições médicas gerais podem gerar agitação psicomotora, por isso a história clínica é essencial na abordagem ao paciente, investigando a real etiologia e favorecendo a tomada de condutas. Veja abaixo algumas das principais causas e, ao final deste tópico, uma abordagem específica sobre as principais etiologias.
Psiquiátricas: Transtornos psicóticos, episódios maníacos, transtornos de personalidade e de humor, agitação por intoxicação após uso de substâncias psicoativas ou abstinência, como álcool, ecstasy, quetamina, inalantes e anfetaminas, além de delirium.
