Ainda que uma pequena porcentagem dos pacientes oncológicos
apresente uma complicação emergencial relacionada ao câncer, para alguns, essa
complicação pode ser a primeira manifestação da doença. O Instituto Nacional do
Câncer estima que em 2020 haverá mais de 625 mil novos casos de câncer no país,
justificando a importância do médico no diagnóstico e manejo de tais
emergências. Nesse artigo, as emergências serão abordadas de acordo com os
sistemas que acometem.
1. Emergências
Metabólicas
1.1 Hipercalcemia
A presença de hipercalcemia no paciente oncológico representa
um fator de mau prognóstico e de menor sobrevida. Essa emergência oncológica responde por 80% dos casos de
hipercalcemia, envolvendo principalmente tumores sólidos. A causa mais
comum dessa condição é a produção de proteína relacionada ao hormônio da paratireóide (PTHrP) e de
paratormônio (PTH) pela célula tumoral, estimulando a atividade de
osteoclastos. A hipercalcemia também pode ocorrer devido à destruição óssea
(osteólise) por conta de metástases nesse local. Quando severa e de início
rápido, a hipercalcemia pode causar disritmias cardíacas, como bradicardia,
encurtamento do intervalo QT e até mesmo parada cardíaca. Entretanto, o
manejo terapêutico adequado tanto da hipercalcemia quanto do câncer melhora
esses desfechos clínicos.
1.2 Síndrome da Lise Tumoral
A Síndrome da Lise Tumoral (SLT) é resultante da morte de
células neoplásicas, cujo conteúdo intracelular é liberado na circulação. Essa
emergência é mais comum após quimioterapia citotóxica e em pacientes com câncer
de comportamento agressivo como linfoma de alto grau, leucemias agudas
carcinoma de pulmão de pequenas células. Devido ao catabolismo do conteúdo da
célula tumoral, o paciente apresenta primeiramente hipercalemia (podendo resultar
em arritmias cardíacas fatais), hiperuricemia (com risco de injúria renal
aguda), hiperfosfatemia, e subsequente hipocalcemia. A SLT envolve sabidamente
convulsões, arritmias e morte súbita.
1.3 Acidose láctica
Trata-se de uma complicação oncológica rara sendo mais comum
em pacientes com câncer hematológico agressivo. A patogênese dessa emergência é
hipotetizada tanto pelo aumento da produção de lactato pelo tumor, quanto pela
menor depuração pelo fígado. Muitos dos pacientes com acidose láctica apresentam
metástases hepáticas extensas e alguns podem ter deficiência de tiamina.
1.4 Hiponatremia
A hiponatremia é o distúrbio metabólico mais comum no
paciente oncológico. A etiologia dessa condição é multifatorial e inclui a
síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, hipovolemia e
nefropatia perdedora de sal. Sintomas da hiponatremia incluem dor de cabeça,
náusea, vômito, letargia, confusão e convulsões.
1.5 Hipoglicemia
Trata-se de uma complicação rara que acomete principalmente pacientes
com tumores neuroendócrinos que produzem insulina (insulinomas). Os principais
sintomas são: palpitações, tremores, diaforese, ansiedade e fome, seguidos de
confusão, perda da consciência e convulsões.
1.6 Insuficiência adrenal
Essa emergência pode ser resultado de uma quase total
substituição das glândulas adrenais por um tumor maligno ou secundário à
terapia. Ainda que as glândulas adrenais sejam locais comuns para metástase,
essa substituição por um tumor é rara. Sinais e sintomas da insuficiência
adrenal incluem fraqueza, anorexia, náusea, vômito e hipotensão. Colapso
circulatório e choque podem ocorrer, especialmente se houver outra doença
concomitante (por exemplo, uma infecção).
2. Emergências
Hematológicas
2.1 Hiperviscosidade
Trata-se de uma condição na qual há aumento da produção de
imunoglobulinas, como encontrado no mieloma múltiplo e, mais comumente, na
macroglobulinemia de Waldenström. A viscosidade sanguínea também pode aumentar
devido a um excesso de elementos celulares e acelulares. Sintomas comuns
incluem visão desfocada, cefaleia, vertigem, tontura, perda auditiva e
comprometimento do estado mental. O exame físico com frequência revela
ingurgitamento das veias da retina, hemorragia retiniana, papiledema e oclusão
das veias da retina quando em estado avançado (figura 1).
Figura 1. Fotografia da retina de
um paciente com veias retinianas dilatadas e tortuosas, hemorragia
intraretinal, alterações isquêmicas próximas ao nervo óptico (“manchas de
algodão”). Fonte: Dr. José Pulido, Mayo Clinic.
2.2 Hiperleucocitose e leucostase
Essas emergências são mais comuns em pacientes com leucemias
agudas (leucemia mieloide aguda responde por 5-20% dos pacientes) (figura 2). A
hiperleucocitose é frequentemente definida como a contagem total de leucócitos
maior ou igual a 100 x 109/L, e envolve rápida proliferação de
leucócitos e comprometimento da adesão celular, provocando a liberação de um
grande número de blastos leucêmicos na circulação. Esse processo pode ocasionar
em obstrução microvascular com subsequente hipóxia e infarto (leucostase).
Ainda, pacientes com hiperleucocitose estão mais predispostos à SLT e
coagulação intravascular disseminada.
Figura 2. Fotomicrografias mostrando hiperleucocitose em um
paciente com leucemia mieloide crônica (A) e esfregaço sanguíneo de um indivíduo
hígido (B). Fonte: Dr Phuong Nguyen, Mayo Clinic.
2.3 Coagulação intravascular disseminada
Coagulação intravascular
disseminada (CID) é definida como ativação sistêmica da coagulação (formação de
coágulos de fibrina) e concomitante depleção dos fatores de coagulação e
plaquetas (aumentando o risco de hemorragia). Nos pacientes oncológicos, a
apresentação da CID geralmente é menos fulminante que aquela relacionada à
sepse e trauma. Devido à deficiência de plaquetas e fatores de coagulação, a
hemorragia – muitas vezes no local do tumor ou da metástase – pode ser o
primeiro sintoma clínico indicando a presença de uma CID. Uma apresentação
alternativa é a trombose, variando desde um tromboembolismo venoso até uma
microangiopatia trombótica.
3. Emergências
Neurológicas
3.1 Compressão medular maligna
Mais de 6% dos pacientes oncológicos apresentam compressão
medular maligna (CMM) em algum momento durante a evolução da doença. Todas as
neoplasias podem causar CMM, mas as mais importantes são as de mama, pulmão e
próstata, além do mieloma múltiplo e do linfoma não-Hodgkin. A compressão
confere um mau prognóstico e é secundária à metástases no corpo vertebral que
invadem o canal espinhal e avançam para a medula espinhal. A região torácica é
o local mais comum das metástases (figura 3), seguida das regiões lombar e
cervical. A injúria à medula espinhal também pode ser decorrente de isquemia
devido à oclusão vascular secundária ao crescimento do tumor. Sem o tratamento
adequado, ambos os mecanismos – de compressão e de isquemia – resultam em dano
neuronal irreversível.
Figura 3. Compressão
medular metastática. Corte sagital (A) e axial (B) mostra metástase na espinha
torácica de um paciente com câncer de pulmão resultando em compressão medular
sintomática. Fonte: Mayo Clinic.
3.2 Metástase cerebral
Mais de 20% dos pacientes oncológicos apresentam metástase
cerebral, sintomática ou não. As neoplasias mais predispostas a essa metástase
são as de pulmão, mama, rim e melanoma. A distribuição das metástases reflete o
suprimento vascular do cérebro, onde 80% atingem os hemisférios, 15% o cerebelo
(figura 4) e 3% o tronco encefálico. As metástases cerebrais frequentemente
resultam em edema e subsequente elevação da pressão intracraniana.
Figura 4. Ressonância magnética ponderada em T2 com contraste
mostrando metástase cerebelar sintomática associada à edema e distorção do
quarto ventrículo em paciente com adenocarcinoma esofageal. Fonte: Mayo Clinic.
4. Emergências
Cardiovasculares
4.1 Efusão pericárdica e tamponamento cardíaco
Efusão pericárdica maligna e tamponamento cardíaco são vistos
com mais frequência em pacientes com neoplasia maligna e avançada. A primeira
pode não ser apenas relacionada à neoplasia apresentando metástase para o pericárdio,
mas também pode ser secundária tanto ao tratamento que o paciente está
submetido (principalmente no caso da radioterapia), quanto a um processo
infeccioso ou autoimune.
Figura 5. Eletrocardiograma com alternância elétrica em um
paciente com efusão pericárdica maligna. Fonte: Dr. Donald Brown, Mayo Clinic.
4.2 Síndrome da Veia Cava Superior
A Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) é uma complicação
comum em pacientes oncológicos – principalmente neoplasias torácicas – e
representa uma compressão extrínseca ou outra forma de oclusão da VCS (figura
6). A compressão da fina parede da VCS por tumores compromete a drenagem venosa
da cabeça, pescoço e extremidades superiores. Por conseguinte, há a formação de
colaterais venosas, incluindo a veia ázigos. A SVCS pode também ser secundária
a uma compressão abaixo da veia ázigos, resultando em sintomas muito mais
severos provando a importância dessa veia como um vaso colateral. Algumas
complicações benignas podem causar a SVCS como mediastinite fibrosante, devido
à infecção por histoplasma ou trombose da VCS por conta da implantação de
cateter ou marcapasso.
Figura 6. Síndrome da Veia Cava Superior em paciente com uma
massa mediastinal grande e maligna. Em A, veias colaterais na região direita da
parede torácica e no braço direito. Em B, tomografia computadorizada mostrando
veias superficiais dilatadas na parede torácica anterior.
5. Emergências
Pulmonares
5.1 Obstrução aguda de via aérea
Neoplasias torácicas e mediastinais podem invadir vias aéreas
importantes ou causar obstrução destas por compressão extrínseca.
Aproximadamente um ⅓ dos pacientes com câncer de pulmão apresentam obstrução
das vias aéreas por conta da neoplasia, mas também estão envolvidos outras
doenças como câncer de tireoide anaplásico, neoplasia de células escamosas de
cabeça e pescoço, e doenças malignas mediastinais (linfoma e tumores de células
germinativas). Os sintomas incluem dispnéia, tosse, sibilação, hemoptise, e
estridor, sendo as manifestações dependentes da severidade e do local de
obstrução.
5.2 Hemorragia aguda da via respiratória
As neoplasias estão entre as causas mais comuns de hemoptise,
principalmente quando os tumores invadem as vias respiratórias. A hemoptise não
é uma emergência em si, mas uma hemorragia substancial (por volta de 100 a 600
mL em um período de 24 horas) pode levar à hipoxemia, podendo ser fatal. A
neoplasia de pulmão é a causa mais comum de hemoptise maciça, mas outros
cânceres como o de células escamosas da cabeça e pescoço podem causar
sangramento abundante nas vias aéreas.
6. Emergências
Infecciosas
6.1 Neutropenia febril
As infecções são comuns em pacientes oncológicos e muitas
delas não conferem caráter emergencial. A neutropenia febril é uma complicação
comum do tratamento com quimioterapia citotóxica e seu diagnóstico precoce são
imperativos para diminuir a morbidade e mortalidade dos pacientes. Essa
complicação é mais relatada nos pacientes com leucemia aguda e seu risco
depende tanto da severidade quanto da duração da neutropenia. A depender do
regime usado e das características do paciente, o nadir (contagem mais baixa)
para neutrófilo geralmente ocorre entre 5 a 10 dias do início do tratamento, e
sua recuperação começa aproximadamente 5 dias depois. Comorbidades como
insuficiência renal ou hepática podem aumentar a gravidade e duração da
neutropenia. Mesmo na ausência de quimioterapia citotóxica, a neutropenia
febril pode ocorrer em pacientes com disfunção na medula óssea (leucemia aguda,
síndrome mielodisplásica e anemia aplástica) e sob tratamento com radiação ou
drogas que possam induzir neutropenia.
6.2 Febre em pacientes com baço comprometido
Pacientes esplenectomizados ou que apresentam uma asplenia
funcional estão mais propensos à infecções fulminantes com bactérias encapsuladas
(ex.: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis). Em pacientes asplênicos, o
risco de infecção é maior nos primeiros 5 anos da esplenectomia mas persiste
por décadas. A sepse nesses pacientes representa alto risco de mortalidade.
Pacientes asplênicos ou hipoesplênicos com febre devem ser avaliados
imediatamente e submetidos a tratamento com antibióticos adequados.
7. Emergências
específicas relacionadas ao tratamento
A quimioterapia citotóxica compreende uma gama de toxicidades previsíveis, muitas delas relacionadas à dose do tratamento e podendo resultar em complicações fatais. A lista abaixo relaciona algumas terapias associadas a essas emergências.
Adaptado de Mayo Clinic. Legendas: ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HER2: human epidermal growth factor receptor 2; mTOR: mammalian target of rapamycin; TKI: tyrosine kinase inhibitor; VEGF: vascular endothelial growth factor; TGI: trato gastrointestinal
