Emergências em diabetes: entendendo a cetoacidose diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar

Emergências em diabetes: confira o artigo do Dr. Alexandre Câmara, endocrinologista, sobre esse tema! 

A Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) constituem as complicações agudas mais severas no manejo do diabetes, cada uma caracterizando um extremo no espectro de urgências metabólicas associadas a esta condição crônica. A CAD é predominantemente observada em pacientes com diabetes tipo 1, decorrente da deficiência absoluta de insulina, que leva à lipólise aumentada e subsequente cetogênese exacerbada. Isso resulta em acúmulo de corpos cetônicos no sangue, culminando em um estado ácido-metabólico.

Por outro lado, o EHH é mais comum em indivíduos com diabetes tipo 2, caracterizando-se por hiperglicemia extrema (geralmente superior a 600 mg/dL), hiperosmolaridade plasmática e uma profunda desidratação, sem a presença significativa de cetose. Este estado é precipitado pela combinação de resistência à insulina e deficiência relativa de insulina, junto com a diminuição da sensibilidade dos rins à ação da insulina, que impede a excreção adequada de glicose.

A patogênese dessas duas condições é complexa e envolve não apenas deficiências hormonais, mas também interações com estados de estresse agudo, como infecções, que podem precipitar ou agravar essas crises. Em ambos os casos, a falha na identificação precoce e na implementação imediata de tratamento pode resultar em desfechos fatais, dada a rápida progressão para complicações como edema cerebral, insuficiência renal aguda e choque.

Definição das emergências em diabetes

Cetoacidose diabética

A CAD representa uma complicação aguda e grave, mais comumente vinculada

ao Diabetes Melito tipo 1 (DM1. A CAD também pode surpreender nos pacientes com Diabetes Tipo 2 (DM2), especialmente naqueles cuja função pancreática está significativamente comprometida.

O limiar glicêmico para o diagnóstico de CAD é tradicionalmente definido acima de 250 mg/dL, contudo discussões recentes na literatura médica sugerem a revisão desse valor para ≥ 200 mg/dL

O diagnóstico de CAD baseia-se na tríade:

• Glicemia sérica > 250 mg/dL (ou ≥ 200 mg/dL, conforme critérios recentes);
• Cetonemia (≥ 3 mmol/L) ou cetonúria significativa (> 2+);
• Acidose metabólica, identificada por um pH ≤ 7,3 e/ou níveis de bicarbonato sérico inferiores a 18 mmol/L.

É crucial ressaltar a existência da CAD euglicêmica, um fenômeno menos comum

no qual a CAD ocorre com níveis glicêmicos normais ou ligeiramente alterados, inferiores a 200 mg/dL. Essa condição pode surgir em contextos como o uso de inibidores de SGLT2 (gliflozinas), consumo de álcool, gestação, hepatopatias crônicas ou dietas extremamente hipocalóricas.

Estado hiperglicêmico hiperosmolar

O EHH é caracterizado por uma hiperglicemia mais severa, sendo caracterizado por:

• Glicemia > 600 mg/dL

• Hiperosmolalidade sérica (>320 mOsm/kg) — medida ou calculada conforme

a fórmula: osmolalidade efetiva em mOsm/kg = (2 x [Na+ em mEq/L]) +

([glicemia em mg/dL] /18), Osm normal: 285 a 295 mOsm/kg

• Ausência de cetoacidose

Epidemiologia das emergências em diabetes

Cetoacidose diabética

A taxa de mortalidade associada à CAD é relativamente baixa, geralmente inferior

a 1% (Quadro 1), no entanto é importante notar um aumento significativo dessa taxa em populações específicas. Pacientes idosos ou aqueles com comorbidades graves apresentam mortalidade em torno de 10%.

Estado hiperglicêmico hiperosmolar

O EHH é considerado uma condição mais grave em comparação com a CAD

devido à sua taxa de mortalidade, que pode chegar a 20% (Quadro 1).

Quadro 1. Epidemiologia das emergências hiperglicêmicas.

Fisiopatologia das emergências em diabetes

Cetoacidose diabética

A CAD emerge de uma cascata fisiopatológica que inicia com a deficiência absoluta de insulina, que combinada com o aumento de hormônios contrarreguladores como glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento desencadeia uma série de eventos metabólicos interligados que precisamos compreender para intervir eficazmente.

• Redução na captação de glicose pelos tecidos periféricos: sem insulina suficiente, não utiliza-se a glicose pela maior parte das células, resultando em hiperglicemia.
• Aumento da gliconeogênese e glicogenólise: sem a sinalização da insulina e estimulado pelos hormônios contrarreguladores, o fígado começa a produzir glicose tanto a partir de precursores não glicídicos (gliconeogênese) quanto pela quebra do glicogênio armazenado (glicogenólise), exacerbando ainda mais a hiperglicemia.
• Intensificação da lipólise: a falta de insulina também estimula a lipólise, o processo de quebra de gorduras. Os ácidos graxos liberados são convertidos em corpos cetônicos no fígado—ácido acetoacético, beta-hidroxibutírico e acetona. Estes corpos cetônicos, altamente ácidos, acumulam-se no sangue, levando a uma acidose metabólica com anion gap elevado.

Esta cascata de eventos leva à hiperglicemia, que por sua vez causa diurese osmótica—uma perda significativa de fluidos e eletrólitos através da urina. Este efeito é frequentemente agravado pelo efeito da cetose que leva a inapetência, vômitos e por uma ingestão hídrica inadequada, complicando ainda mais o quadro clínico.

Fluxograma 1: Fisiopatologia da Cetoacidose Diabética

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

Diferentemente da CAD, no EHH, há um déficit relativo de insulina, o suficiente

para evitar a formação de cetoácidos, mas insuficiente para controlar a hiperglicemia (Fluxograma 2). Assim, parte dos processos metabólicos envolvidos é similar à CAD:

• Utilização prejudicada de glicose: ineficácia na utilização de glicose pelos tecidos periféricos
• Gliconeogênese e glicogenólise aumentadas: aumento na produção hepática
• Hiperglicemia mais grave e hiperosmolalidade: o processo de hiperglicemia torna-se mais prolongado no EHH, levando a níveis mais elevados de glicose no sangue e, consequentemente, a uma hiperosmolalidade sérica maior do que na CAD

É essencial reconhecer que a hiperglicemia e a desidratação devem coexistir para o desenvolvimento do EHH. Essa condição é mais prevalente em idosos, especialmente aqueles com comprometimento do centro da sede devido a comorbidades (como pneumonia, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico) ou restrição de acesso à água.

Fluxograma 2: Fisiopatologia do Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico

Fatores de risco das emergências em diabetes

A identificação dos fatores precipitantes da CAD e do EHH é fundamental, e é essencial que o médico investigue e aborde as condições listadas no Quadro 2.

Quadro 2. Principais condições precipitantes de CAD e EHH

Manifestações clínicas das emergências em diabetes

As descompensações agudas do diabetes mellitus apresentam um espectro de manifestações clínicas que requerem atenção imediata. Estas manifestações variam desde sintomas iniciais mais discretos até sinais de gravidade que demandam intervenções emergenciais. O reconhecimento precoce e a compreensão das manifestações clínicas das descompensações agudas do diabetes são essenciais para o manejo eficaz, minimizando riscos e melhorando os prognósticos dos pacientes.

Sintomas de “polis”

Poliúria e polidipsia são frequentemente observadas devido à diurese osmótica causada pela hiperglicemia.

A elevação na concentração de glicose no sangue leva a um aumento na frequência e volume urinário, que por sua vez estimula um aumento compensatório na ingestão de líquidos para minimizar a desidratação.

Astenia nas emergências em diabetes

A fraqueza generalizada é um reflexo direto da incapacidade das células de utilizar glicose efetivamente devido à ação insuficiente de insulina. E

Sintomas gastrointestinais

Náuseas, vômitos e dor abdominal não são apenas desconfortáveis, mas também indicativos da severidade da acidose e cetose subjacentes.

Hálito cetônico

Um odor frutado no hálito é distintivo e sugestivo da presença de acetona, um dos corpos cetônicos, no sangue. Este sinal é um alerta clássico que pode ajudar na identificação rápida de uma descompensação metabólica.

Alterações respiratórias

A taquipneia e a respiração de Kussmaul, caracterizada por ser profunda e rápida, são tentativas do corpo de compensar a acidose metabólica. O aumento da ventilação pulmonar visa eliminar mais dióxido de carbono para neutralizar o ambiente ácido do sangue.

Alterações cardiovasculares

A taquicardia e variações no grau de desidratação, incluindo potencial hipotensão arterial, refletem a perda de volume intravascular. Estes sinais também guiam a ressuscitação volêmica e outras intervenções.

Alteração no nível de consciência

A consciência do paciente pode estar diminuída, variando de uma leve letargia a um estado de coma. Este aspecto é particularmente alarmante, pois reflete a gravidade das alterações osmóticas e acidóticas, exigindo uma avaliação e resposta rápidas para prevenir desfechos adversos.

Quadro 3. Diferenciais nas emergências hiperglicêmicas.

Classificação das emergências em diabetes

Com base nos achados clínicos e laboratoriais, a CAD será classificada, quanto à sua gravidade, em leve, moderada e grave (Tabela 1).

Tabela 1. Classificação das emergências hiperglicêmicas.

Exames laboratoriais

Na abordagem inicial às descompensações agudas do diabetes mellitus, uma avaliação laboratorial meticulosa é indispensável. Este arsenal de testes nos auxilia a identificar fatores precipitantes, excluir diagnósticos diferenciais e monitorar a evolução do paciente de forma precisa. A compreensão desses exames e sua interpretação correta são fundamentais para o manejo adequado dessas graves complicações do diabetes, facilitando o diagnóstico preciso e a implementação de uma terapia eficaz.

Quadro 4. Avaliação laboratorial na cetoacidose diabética

Outros exames podem ser necessários, de acordo com a suspeita clínica, tais como hemoculturas, urocultura, análise do líquido cefalorraquidiano (líquor), teste de gravidez.

A seguir, detalho alguns dos principais exames e parâmetros relevantes na gestão da cetoacidose diabética e do estado hiperglicêmico hiperosmolar.

Glicemia e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto)

Sódio (Na)

A presença de hiperglicemia pode causar uma pseudo-hiponatremia, devido ao deslocamento osmótico de água do espaço intracelular para o extracelular, exacerbado em situações de hipertrigliceridemia grave. O cálculo do sódio corrigido se faz necessário para refletir com precisão o estado eletrolítico do paciente, utilizando-se a fórmula:

Potássio (K)

Inicialmente, a concentração sérica de potássio pode parecer normal ou elevada devido ao deslocamento do potássio do intracelular para o extracelular, causado por hiperosmolalidade, acidose e deficiência insulínica.

No entanto, com a correção destes fatores, pode ocorrer hipocalemia, exigindo monitorização rigorosa e avaliação por eletrocardiograma para detecção de possíveis alterações cardíacas.

Cloreto (Cl)

A dosagem de cloreto é fundamental para o cálculo do Anion gap (AG), um indicador crucial na caracterização da acidose metabólica. A fórmula para o cálculo do AG é:

Valores acima de 12 sugerem a presença de ânions não medidos, como cetoácidos na CAD.

Cetoácidos

São eles:

• Beta-hidroxibutirato: Este é o principal cetoácido produzido na CAD e serve como um marcador da gravidade e prognóstico da condição, além de ser útil para monitorar a resposta ao tratamento. Embora a medição direta seja ideal, nem sempre está disponível em todos os centros.
• Acetona: Conhecida por seu odor adocicado característico, a acetona é um dos componentes dos testes de cetonúria.
• Acetoacetato: Comumente medido pelos testes de cetonemia e cetonúria, os resultados podem ser subestimados na presença de acidemia grave. É importante notar que a melhora da acidemia pode resultar em um aumento paradoxal da cetonúria.

Leucócitos

A leucocitose pode ocorrer como parte da resposta inflamatória aguda e não necessariamente indica um processo infeccioso, embora valores muito elevados, acima de 25.000 céls/mm³, geralmente sugiram a presença de infecção.

Amilase e lipase

Enquanto a pancreatite aguda pode ser tanto um fator precipitante quanto uma complicação da CAD e do EHH, elevações de amilase e lipase podem ocorrer mesmo na ausência de pancreatite.

Portanto, esses marcadores não devem ser interpretados isoladamente e o diagnóstico de pancreatite deve ser confirmado por achados clínicos e radiológicos.

Tratamento das emergências em diabetes

O tratamento das emergências diabéticas, como a Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH), exige uma abordagem meticulosa para estabilizar o paciente, corrigir distúrbios metabólicos e tratar as causas subjacentes (Fluxograma 3). As intervenções devem ser realizadas na sala de emergência ou na Unidade de Terapia Intensiva a fim de garantir a precisão e a recuperação efetiva.

Com a implementação correta das medidas para correção das alterações metabólicas, a melhora da acidose metabólica se dá por dois mecanismos:

• Produção de HCO3- pelo fígado a partir dos cetoânions circulantes
• Eliminação renal dos corpos cetônicos pela diurese osmótica

Fluxograma 3: Tratamento da cetoacidose diabética

Hidratação

A reidratação é um dos primeiros passos no tratamento da CAD, visando restaurar a volemia, facilitar a eliminação dos corpos cetônicos e reduzir os níveis de glicemia. A administração inicial recomendada é de 15 a 20 mL/kg de peso corporal de soluções isotônicas como soro fisiológico ou soluções balanceadas, como o lactato de Ringer ou Plasma Lyte®. É possível que se necessite de taxas de infusão de 1.000 mL/h ou mais até a estabilização da pressão arterial. Cuidados especiais devem ser tomados em pacientes com condições como insuficiência cardíaca.

Após a estabilização hemodinâmica, a taxa de hidratação deve ser ajustada com base nos níveis de sódio corrigido:

• Sódio corrigido ≥135 mEq/L: Solução balanceada ou NaCl 0,45% 250 a 500 mL/h
• Sódio corrigido <135 mEq/L: NaCl 0,9% 250 a 500 mL/h.

Quando a glicemia estiver  menor que  200 mg/dL, é necessário a adição de soro glicosado (5% a 10%) ao esquema de hidratação, para prevenção de hipoglicemia.

Potássio

Inicia-se a reposição de potássio sempre que os níveis séricos estiverem abaixo de 5,3 mEq/L, desde que o paciente não esteja apresentando uma forma oligúrica de insuficiência renal (débito urinário < 50 mL/hora):

• Caso potássio < 3,3 mEq/L: não iniciar insulina ou suspendê-la; fazer reposição em 1 hora com 20 a 40 mEq de potássio (1 ampola de KCl 19,1%:25 mEq)
• Para pacientes com níveis séricos de potássio entre 3,3 e 5,2 mEq/L, adicionam-se 20 a 30 mEq de potássio a cada litro de solução de hidratação
• Em caso de hipercalemia (K ≥ 5,3 mEq/L): manter ou iniciar insulina e não infundir potássio

Insulinoterapia

A insulinoterapia é fundamental para corrigir a hiperglicemia, além de inibir a lipólise e a cetogênese, melhorando a cetoacidose. A administração de insulina deve ser iniciada somente se os níveis de potássio sérico forem superiores a 3,3 mEq/L. A dose e o método de administração da insulina podem variar, mas a tendência atual é utilizar doses mais baixas a terapia insulínica

(infusão de 0,1 UI/kg//h), com objetivo de diminuição da glicemia a uma taxa entre 50 e 70 mg/dL/h, devendo a infusão ser ajustada para atingir esse objetivo.

Quando a glicemia atingir 200-250 mg/dL (CAD) ou 250-300 mg/dL (EHH), a infusão deve ser reduzida pela metade e associa-se soro glicosado.

Na CAD leve, o tratamento com análogos rápidos de insulina (glulisina, lispro e asparte/asparte rápida) por via subcutânea também é seguro e efetivo. Nesse caso, recomenda-se a dose inicial de 0,2 a 0,3 UI/kg, seguido de 0,1 a 0,2 UI/kg a cada 1 a 2 horas. Após a glicemia atingir 250 mg/dL, as doses devem ser reduzidas pela metade. Nesse caso, a monitorização e a reposição de eletrólitos devem seguir o mesmo protocolo.

Bicarbonato de sódio e fósforo

As reposições de HCO3- e fósforo são condutas de exceção nas emergências hiperglicêmicas.

Não há evidências que sustentem a administração de HCO3- para tratamento de CAD em crianças com CAD e em adultos com pH ≥ 6,9. Além de não se ter demonstrado qualquer benefício, pode aumentar o risco de hipocalemia e edema cerebral.

Na acidose extrema (pH < 6,9), situação que apresenta risco aumentado de depressão miocárdica e arritmias, recomenda-se a infusão intravenosa de:

• 100 mmol de HCO3- em 400 mL de água e 20 mEq de K em 2 horas até que o pH esteja > 7

A reposição de fosfato pode ser indicada a pacientes com hipofosfatemia e:

• Insuficiência cardíaca; ou
• Anemia; ou
• Depressão respiratória; ou
• Concentração de fosfato sérico < 1 mg/dL

Quando necessário, 20 a 30 mEq/L de fosfato de potássio podem ser adicionados aos fluidos infundidos.

Cuidados gerais

Monitorização laboratorial das emergências em diabetes

A vigilância laboratorial inclui:

• Glicemia capilar: deve ser verificada a cada hora para permitir ajustes rápidos e precisos na terapia insulínica, visando a um controle glicêmico ótimo e evitando oscilações que possam agravar tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia
• Eletrólitos e gasometria venosa: a avaliação dos eletrólitos, bem como do estado acidobásico do paciente, deve ser realizada a cada 2 a 4 horas.

Essa frequência assegura a detecção e a correção tempestiva de distúrbios como hipocalemia, hipercalemia, hiponatremia e alterações do equilíbrio acidobásico, que são fundamentais para a estabilidade metabólica e cardíaca.

Profilaxia de tromboembolismo venoso

Devido ao estado pró-trombótico e pró-inflamatório associado às emergências hiperglicêmicas, a profilaxia para tromboembolismo venoso é recomendada até que o paciente esteja suficientemente mobilizado e em menor risco de eventos trombóticos.

Critérios de resolução das emergências em diabetes

Os critérios de resolução são:

• CAD: glicemia < 200 mg/dL e mais dois dos seguintes critérios: AG < 12; HCO3 ≥ 15 mEq/L e pH > 7,3
• EHH: glicemia < 300 mg/dL, osmolalidade sérica < 315 mOsm/kg e recuperação de nível de consciência

Após a confirmação de que os critérios de resolução foram atendidos, é possível iniciar a transição para o manejo a longo prazo, que inclui:

• Início da insulina subcutânea: isso deve ser feito após a estabilização dos critérios de resolução, com uma dose inicial empírica de 10 UI de insulina rápida ou ultrarrápida, ou uma dosagem calculada de 0,1 a 0,2 UI/kg, dependendo da necessidade individual do paciente.
• Reintrodução da dieta oral: isso deve ser feito de forma gradual e somente quando o paciente estiver clinicamente estável e sem náuseas ou vômitos.
• Descontinuação da infusão de insulina endovenosa: isso deve ocorrer 30 minutos após a aplicação da insulina subcutânea, para garantir o inicio de ação da insulina subcutânea e evitar recidiva do quadro.

Complicações das emergências em diabetes

As emergências hiperglicêmicas estão associadas a uma ampla gama de complicações potenciais. Essas complicações podem ser decorrentes diretamente das alterações metabólicas e fisiológicas intrínsecas à doença ou como consequência das intervenções terapêuticas. Entender essas complicações é essencial para a vigilância e manejo apropriados durante o tratamento.

Complicações inerentes às síndromes hiperglicêmicas

• Desidratação: a hiperglicemia provoca diurese osmótica, levando a perdas significativas de líquidos e eletrólitos, o que pode resutar em desidratação severa.
• Distúrbios eletrolíticos: alterações como hiponatremia, hipocalemia e hipofosfatemia ocorrem devido ao aumento da diurese e alterações no metabolismo dos eletrólitos.
• Hiperlipidemia: a falta de insulina estimula a lipólise, resultando em níveis elevados de triglicerídeos e colesterol no sangue.
• Pancreatite: a hiperglicemia e a hiperlipidemia podem contribuir para a inflamação do pâncreas, complicando ainda mais o quadro clínico.
• Suscetibilidade a Infecções: Infecções fúngicas graves, como a mucormicose rino-orbitocerebral causada pelo fungo Rhizopus sp. são mais comuns na CAD.
• Fenômenos Tromboembólicos: o estado pró-trombótico exacerbado pela hemoconcentração e desidratação pode precipitar eventos graves, como infarto do miocárdio e tromboembolismo pulmonar.

Complicações relacionadas ao tratamento das emergências em diabetes

• Hipoglicemia: uma complicação comum decorrente do excesso de insulina ou da administração inadequada de glicose durante o tratamento.
• Acidose hiperclorêmica: pode ocorrer quando há uma administração excessiva de soluções salinas, como cloreto de sódio 0,9% , que excede a capacidade de excreção renal e compete com o bicarbonato.
• Edema cerebral: embora seja uma complicação rara, com uma incidência de cerca de 1%, possui alta mortalidade, variando de 20% a 90%. Este é um risco particular durante as fases iniciais do tratamento da CAD, especialmente em crianças.
• Edema pulmonar: a reidratação rápida pode levar a edema pulmonar, especialmente em pacientes com função cardíaca comprometida, o que exige monitoramento cuidadoso e ajuste da taxa de fluidos administrados.

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