Embolização arterial prostática para tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) | Colunistas

Define-se a hiperplasia prostática benigna (HPB) como um aumento anormal no número total de células estromais e epiteliais glandulares prostáticas dentro da zona de transição da próstata.

A prevalência mundial estimada de HPB é de acima de 80% em homens acima dos 70 anos de idade, sendo que destes, cerca de 25% são acometidos por sintomas moderados e graves dos sintomas do trato urinário baixo (LUTS), impactando negativamente na qualidade de vida.

Diagnóstico da embolização arterial

O diagnóstico é realizado através dos sintomas típicos de LUTS (abordados posteriormente), sendo imprescindível a realização do exame digital da próstata para estimação do volume prostático e busca por neoplasia.

Além disso, a realização de um exame de urina, creatinina sérica e PSA se faz necessário, tanto para o diagnóstico quanto para descartar outras patologias.

Por fim, a ultrassonografia é um exame tecnicamente simples e de fácil acesso que pode favorecer informações importantes relacionadas ao resíduo pós-miccional bem como medição do volume prostático.

Anatomia prostática

Sintomas do trato urinário inferior (LUTS)

O termo abreviado LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) pode ser relatado pela população masculina como sendo uma mistura de sintomas urinários inferiores, relacionados ao armazenamento de urina, esvaziamento e pós-miccional, geralmente com flutuação ao longo do tempo, podendo ocorrer até mesmo remissão espontânea.

• Sintomas de armazenamento: urgência miccional, polaciúria, noctúria, incontinência e sensação anormal da bexiga
• Sintomas de esvaziamento: fluxo lentificado ou reduzido, fluxo intermitente, hesitação, esforço miccional, disúria
• Sintomas pós-miccional: sensação de esvaziamento incompleto, perda involuntária da urina após micção

Devido a grande variedade dos sintomas possíveis, para melhor compreensão e estratificação do quadro clínico em leve/moderado/grave, foi criado o escore International Prostate Symptom Score (I-PSS) que estratifica a sintomatologia conforme o somatório dos pontos. Veja mais sobre o I-PSS clicando aqui[GAG1] .

Tratamentos possíveis para HPB

• Tratamento farmacológico:

– Bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos: doxasozina, tansulosina

– Inibidores da fosfodieterase tipo 5 (PDE-5): Tadalafila (cialis)

– Inibidores de 5-alfa-redutase (5-ARIs): finasterida e dutasterida

– Agentes colinérgicos: oxibutinina

– Terapias medicamentosas combinadas

• Cirurgia minimamente invasiva:

– Terapia térmica de vapor de água

– Elevação uretral prostática

• Terapias de ablação:

– Ressecção transuretral monopolar da próstata

– Ressecção transuretral bipolar da próstata

– Vaporização transuretral da próstata

– Incisão transuretral da próstata

– Vaporização fotoseletiva da próstata

– Enucleação a laser da próstata

– Tratamento robótico de jato d’água

– Terapia de micro-ondas transuretrais

– Prostatectomia simples

• Terapias emergentes:

– Embolização arterial prostática

Definição e indicação para realização de EAP

A embolização arterial prostática (EAP), abreviada em inglês por PAE (Prostate Artery Embolisation), surgiu como uma nova técnica endovascular que pode vir a ser utilizada como alternativa às técnicas mais invasivas no tratamento dos sintomas baixos do trato geniturinário.

Não existe uma indicação formal para a realização do procedimento, mas por ser minimamente invasiva, torna-se uma opção naqueles pacientes idosos e com maior risco cirúrgico que contraindiquem a realização de uma terapia mais invasiva, como por exemplo a Ressecção Uretral da Próstata (RTUP) ou a prostatectomia.

Técnica do procedimento de EAP

1. Realizada sob anestesia local
2. 400mg IV de Ciprofloxacino antes do procedimento e 500mg VO 12/12 horas durante 7 dias após o procedimento
3. Analgesia e anti-inflamatórios após o procedimento se necessário
4. De modo a promover uma boa orientação na localização prostática e nas estruturas pélvicas relacionadas, um balão da sonda Foley 16 é introduzido na bexiga e insuflado com uma mistura de 30% de iodo contrastado e 70% de solução salina. Essa etapa visa evitar a embolização de outras artérias que não as prostáticas.
5. Assepsia e antissepsia da região a ser realizada a punção (inguinal bilateral)
6. Anestesia local
7. Pode ser realizada a abordagem por via femoral unilateral
8. Faz-se a punção e cateterismo da artéria femoral comum unilateral com introdutor valvulado 5 French, e após é realizado o cateterismo seletivo da artéria ilíaca interna com outro cateter específico

OBS: O conhecimento da anatomia vascular da próstata é fundamental para o procedimento. A nomenclatura arterial, utilizada pela maioria dos urologistas, para o local do procedimento é a Artéria Vesical Inferior (AVI) que geralmente surge do segundo ou terceiro ramo do tronco anterior da artéria ilíaca interna.

• Uma angiografia da região pélvica, nas posições PA, oblíqua esquerda e direita é realizada após infusão de contraste par avaliação da irrigação local através do cateter alocado dentro da AVI e injeta o contraste no óstio da artéria prostática
• A embolização é realizada utilizando microesferas do tipo Embospheres® de 300-500um até que seja obtida a estase dos vasos que nutrem a próstata
• Por último se realiza uma arteriografia das artérias ilíacas internas para avaliar a desvascularização da próstata buscando possíveis efeitos colaterais.
• Após o procedimento o paciente fica 4-6 horas em observação, sem se movimentar, para evitar sangramentos ou complicações no local da punção.
• A sonda Foley é removida após 2-4 horas do procedimento

Vantagens da EAP, critérios de sucesso e seguimento

• Não necessita de internação hospitalar, somente algumas horas de observação após
• Realizado sob anestesia local
• Sem manipulação uretral (somente passagem de sonda vesical para manter o débito urinário)
• Pode ser realizada para próstatas de qualquer tamanho
• Dificilmente causa alterações na função sexual
• Utilizada em paciente considerados de alto risco e com baixa performance para cirurgias convencionais
• Pode ser feita em pacientes que estão utilizando medicamentos do tipo anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários
• Baixo risco de sangramento

• Critérios de sucesso técnico: embolização das artérias prostáticas bilateral
• Critérios de sucesso clínico: retirada da sonda vesical Foley nos pacientes com retenção urinária aguda, melhora dos sintomas de LUTS de acordo com o IPSS e QoL, sem presença de distúrbios sexuais, sem eventos adversos graves após procedimento

Ponto importante: após a embolização pode ocorrer uma inflamação da próstata somada à isquemia, que é vista através do aumento dos níveis do PSA, cerca de 10-20x o valor de base após 24hs da embolização. Porém, após 1 mês, o valor tende a decrescer e estabilizar nos valores normais.

Considerações finais

A embolização arterial prostática surgiu como uma alternativa ao tratamento convencional para HPB e suas limitações técnicas estão relacionadas principalmente a alterações da vascularização prostática nos pacientes idosos, como por exemplo a tortuosidade dos vasos, arteriosclerose, variações anatômicas que dificultam a abordagem correta da irrigação prostática, dentre outras.

Embora o padrão-ouro para o tratamento da HPB seja a RTUP, aqueles que não se enquadram como candidatos ao tratamento convencional, podem ser beneficiados e tratados seguramente com a EAP, melhorando os sintomas de LUTS e diminuindo consideravelmente as dimensões prostáticas.

Referências

1. GONÇALVES, OMG. Estudo comparativo entre microesferas de 100-300um e 300-500um utilizadas na embolização das artérias prostáticas para o tratamento dos sintomas urinários decorrentes da hiperplasia prostática benigna. Orientador: Prof. Dr. Francisco César Carnevale. 2017. Tese (Doutor em Ciências) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5151/tde-08052018-112846/publico/OctavioMeneghelliGalvaoGoncalves.pdf.
2. Roehrborn CG (2005) Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol 7:S3–S14
3. Thorpe A, Neal D (2003) Benign prostatic hyperplasia. Lancet 361: 1359–1367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13073-5
4. Girman CJ, Epstein RS, Jacobsen SJ et al (1994) Natural history of prostatism: impact of urinary symptoms on quality of life in 2115 randomly selected community men. Urology 44:825–831
5. Núcleo de Telessaúde Santa Catarina. Como diagnosticar e tratar pacientes com hiperplasia prostática benigna no âmbito da atenção primária à saúde? [Internet]. [S.I.]; 2016 jun 02. Disponível em: https://aps-repo.bvs.br/aps/como-diagnosticar-e-tratar-pacientes-com-hiperplasia-prostatica-benigna-no-ambito-da-atencao-primaria-a-saude/
6. McVary KT, Saini Rajiv. Lower urinary tract symptoms in males. UpToDate [Internet]. 2021 May 11; Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/lower-urinary-tract-symptoms-in-males?search=hiperplasia%20prostatica%20benigna&topicRef=6889&source=see_link
7. https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/urologia_escore_internacional_sintomas_prostaticos_TSRS.pdf
8. McVary KT. Surgical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). UpToDate [Internet]. 2021 Oct 22; Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/surgical-treatment-of-benign-prostatic-hyperplasia-bph?search=hiperplasia%20prostatica%20benigna%20tratamento&source=search_result&selectedTitle=2~111&usage_type=default&display_rank=2#H2048873541
9. McVary KT. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. UpToDate [Internet]. 2022 maio 08; Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/medical-treatment-of-benign-prostatic-hyperplasia?search=hiperplasia%20prostatica%20benigna%20tratamento&source=search_result&selectedTitle=1~111&usage_type=default&display_rank=1#H3396841074
10. Carnevale, F.C., Antunes, A.A. Prostatic Artery Embolization for Enlarged Prostates Due to Benign Prostatic Hyperplasia. How I Do It. Cardiovasc Intervent Radiol 36, 1452–1463 (2013). https://doi.org/10.1007/s00270-013-0680-5
11. Hospital Israelita Albert Einstein. Embolização Prostática [Internet]. São Paulo; 2022 [cited 2022 May 23]. Available from: https://www.einstein.br/especialidades/radiologia-intervencionista/procedimentos/embolizacao-prostatica
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13. NUNES, Thiago Franchi; ANDRADE, Gustavo Pipoca. Prostate embolization in the treatment of benign prostatic hyperplasia: what’s the point? Radiologia Brasileira, [S.L.], v. 54, n. 4, p. 5-6, ago. 2021. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2021.54.4e1.

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 [GAG1]https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/urologia_escore_internacional_sintomas_prostaticos_TSRS.pdf

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