A eletroencefalografia (EEG) é uma técnica diagnóstica fundamental na prática neurológica, utilizada para registrar a atividade elétrica cerebral de forma não invasiva.
Desde sua introdução no início do século XX, o EEG tem desempenhado um papel importante na investigação de diversas condições neurológicas, especialmente as epilepsias, sendo também amplamente empregado na avaliação de distúrbios do sono, encefalopatias, monitoramento em unidades de terapia intensiva e diagnóstico de morte encefálica.
Sua sensibilidade na detecção de alterações funcionais cerebrais, muitas vezes antes mesmo que observem-se alterações estruturais por exames de imagem, reforça sua importância clínica.
Técnica de eletroencefalografia de rotina
A técnica empregada durante a realização do eletroencefalograma (EEG) é determinante para a qualidade do registro e a acurácia diagnóstica. Ela engloba desde o posicionamento dos eletrodos no couro cabeludo, segundo padrões internacionais, até as configurações do equipamento e as estratégias de ativação utilizadas para aumentar a sensibilidade do exame.
Além disso, a escolha adequada das montagens e canais permite visualizar a atividade elétrica cerebral sob diferentes perspectivas, facilitando a detecção de alterações patológicas. O domínio dessas técnicas é essencial para garantir registros confiáveis e interpretações precisas no contexto clínico.
Posicionamento dos eletrodos e configurações técnicas
Durante um EEG de rotina, posiciona-se os eletrodos no couro cabeludo conforme o sistema internacional 10-20, que determina distâncias proporcionais entre os pontos de fixação com base nas dimensões do crânio.
Os eletrodos recebem numeração par ou ímpar conforme o lado da cabeça (direito ou esquerdo). Além disso, sensores também podem ser aplicados próximos aos olhos, além de eletrodo de ECG e oxímetro de pulso, se necessário.
Configura-se o EEG geralmente com uma velocidade de 30 mm/s e sensibilidade de 7 microvolts/mm. Filtros digitais são usados para eliminar ruídos, especialmente os de baixa e alta frequência, sendo comuns os valores de 1 Hz e 70 Hz, respectivamente. Utiliza-se também um filtro de entalhe para eliminar interferências da rede elétrica (60 ou 50 Hz, conforme a região).
Montagens e canais
O EEG funciona com base na amplificação diferencial, em que cada traçado (canal) representa a diferença de voltagem entre dois eletrodos.
Organizam-se esses canais em cadeias que correspondem a diferentes áreas do crânio. Em geral, utiliza-se 21 ou mais canais por montagem, sendo esta a estrutura fundamental para a análise dos registros.
As montagens permitem aos especialistas observar a atividade elétrica cerebral sob diversas perspectivas. Elas são configuradas conforme a combinação dos eletrodos em cada canal, e sua visualização pode ser amplamente ajustada com a tecnologia digital atual, possibilitando personalizações quase ilimitadas para melhorar a leitura e interpretação dos dados eletroencefalográficos.
Há dois tipos principais de montagens:
- Montagens bipolares: cada canal compara dois eletrodos vizinhos. São úteis para localizar focos elétricos pela inversão de fase. As principais variações incluem:
- Longitudinal anteroposterior (“banana dupla”), que percorre o eixo da frente para trás.
- Transversal (ou coronal), que percorre da esquerda para a direita.
- Montagens menos comuns, como entalhe mandibular ou de faixa de chapéu, são usadas em situações específicas.
- Montagens referenciais: compara-se cada eletrodo com um ponto de referência comum, que pode ser a orelha, mastoide, ou uma média dos eletrodos.
Técnicas de ativação
Aplicam-se técnicas adicionais durante o EEG para aumentar a chance de detectar alterações elétricas cerebrais. Entre elas:
- Hiperventilação: utilizada especialmente na epilepsia generalizada, pode provocar descargas epileptiformes em alguns pacientes, mas com rendimento limitado em epilepsias focais.
- Estimulação fótica: utiliza-se flashes de luz em diferentes frequências (1 a 20 Hz) para desencadear respostas epileptiformes, sobretudo em casos de epilepsia generalizada idiopática.
- Sono e privação de sono: utiliza-se a indução ou a restrição do sono para aumentar a sensibilidade do EEG na detecção de descargas epileptiformes, especialmente em casos em que o exame de vigília foi normal.
Aplicação clínica da eletroencefalografia
O eletroencefalograma possui ampla aplicação clínica, sendo uma ferramenta indispensável para investigar distúrbios neurológicos relacionados a crises epilépticas, alterações do estado mental e outras disfunções encefálicas.
As principais indicações clínicas do EEG incluem:
- Classificação e localização de crises epilépticas.
- Avaliação de estado de mal epiléptico e monitoramento de coma induzido.
- Investigação de alterações do estado mental, especialmente quando há encefalopatias tóxicas ou metabólicas e etiologias neurológicas não esclarecidas.
- Avaliação de síncope ou perda de consciência com investigação cardíaca negativa.
- Monitoramento de pacientes em UTI, com confusão persistente ou estado de consciência reduzido.
- Confirmação de morte encefálica.
- Monitoramento durante anestesia.
- Detecção de isquemia cerebral tardia após hemorragias intracranianas.
- Diagnóstico diferencial entre epilepsia e crises psicogênicas, como crises dissociativas.
- Avaliação de encefalopatias secundárias a distúrbios metabólicos, tóxicos ou estruturais.
- Acompanhamento de demências e AVCs com crises associadas.
- Avaliação de lesão cerebral anóxica e toxicidade por medicamentos neurológicos.
Interpretação dos resultados da eletroencefalografia
A análise dos achados do eletroencefalograma (EEG) é fundamental na investigação da epilepsia e envolve a distinção entre alterações epileptiformes e não epileptiformes. As primeiras são altamente sugestivas de epilepsia, enquanto as segundas são inespecíficas e podem estar presentes em outras condições neurológicas ou sistêmicas.
Alterações epileptiformes
As atividades epileptiformes mais comuns incluem:
- Descargas epileptiformes interictais esporádicas.
- Descargas periódicas lateralizadas.
- Descargas periódicas generalizadas.
- Atividade delta rítmica lateralizada.
Descargas epileptiformes interictais esporádicas
As descargas epileptiformes interictais caracterizam-se por ondas agudas ou picos com morfologia e distribuição típicas. Nesse contexto, ondas agudas são descargas epileptiformes caracterizadas por uma duração entre 70 e 200 milissegundos e os picos possuem características semelhantes às ondas agudas, porém sua duração é inferior a 70 milissegundos.
Para classificar uma atividade como epileptiforme, ela deve atender a critérios estabelecidos pela Federação Internacional de Neurofisiologia Clínica (IFCN), como morfologia específica, interrupção da atividade de fundo e plausibilidade fisiológica.
Além disso, a sensibilidade do EEG na detecção de descargas epileptiformes interictais depende de diversos fatores:
- Número de exames realizados.
- Duração da gravação.
- Proximidade da última crise.
- Frequência das convulsões.
- Uso de medicamentos anticonvulsivantes.
Descargas periódicas lateralizadas
As descargas periódicas lateralizadas, anteriormente chamadas de descargas epileptiformes lateralizadas periódicas, caracterizam-se por picos persistentes e lateralizados, acompanhados de ondas agudas ou lentas com contornos definidos, que se repetem em intervalos quase regulares por pelo menos seis ciclos.
Quando a frequência dessas descargas ultrapassa 2,5 Hz em um período de 10 segundos ou apresenta mudanças em frequência, forma ou localização, elas classificam-se como padrão ictal, indicando atividade de crise. Considera-se frequências entre 1,0 e 2,5 Hz por mais de 10 segundos dentro do espectro ictal-interictal.
Ademais, elas são frequentemente encontradas em pacientes com lesões cerebrais agudas e extensas, como infartos, hemorragias, encefalites, abscessos ou tumores de rápido crescimento. Em crianças, também estão associadas a encefalopatias difusas crônicas.
Descargas periódicas independentes bilaterais
Geralmente, observa-se as descargas periódicas independentes bilaterais em infecções graves do sistema nervoso central, como encefalite por herpes simplex, encefalopatia anóxica e epilepsia grave.
Esse padrão também tem forte associação com convulsões, sendo indicativo de lesões cerebrais mais severas, pior estado neurológico e maior risco de mortalidade, refletindo a gravidade da doença subjacente.
Descargas periódicas generalizadas
As descargas periódicas generalizadas são comuns em pacientes gravemente enfermos e também associadas à ocorrência de convulsões, principalmente quando combinadas com atividade delta rítmica ou atividade rápida sobreposta.
Alterações não epileptiformes
Achados não epileptiformes, por outro lado, como lentificação ou atenuação da amplitude, embora possam estar presentes em pacientes com epilepsia (especialmente após uma crise), não são considerados marcadores confiáveis da doença. Esses padrões são comuns em idosos, pessoas com enxaqueca ou em uso de fármacos de ação central.
Desaceleração focal
A desaceleração focal é um achado comum no EEG de pacientes com crises epilépticas focais, tanto em períodos interictais quanto pós-ictais. Contudo, frequentemente identifica-se esse padrão em outras condições neurológicas, especialmente em casos de lesões cerebrais estruturais localizadas, mesmo na ausência de crises epilépticas.
A atividade delta rítmica lateralizada (LRDA) focal com ritmo organizado é frequentemente relacionada a lesões cerebrais agudas ou epilepsia.
A atividade delta rítmica intermitente temporal (TIRDA), por sua vez, é uma variação da LRDA, observada principalmente em pacientes com epilepsia do lobo temporal refratária.
Já a atividade delta rítmica intermitente occipital (OIRDA) é mais comum em crianças e raramente encontrada após os 15 anos. Está ligada a epilepsias generalizadas infantis, como a epilepsia de ausência, sendo um indicativo de bom prognóstico.
Desaceleração generalizada
A desaceleração dos ritmos de fundo de forma difusa pode ocorrer em diversos contextos, como encefalopatias tóxico-metabólicas, infecções sistêmicas ou uso de certos medicamentos.
A atividade delta rítmica generalizada, por exemplo, manifesta-se como uma atividade lenta, simétrica e bilateral em faixa delta, geralmente com predomínio frontal. Embora frequente em encefalopatias e distúrbios neurodegenerativos, não está relacionada a um maior risco de convulsões e, portanto, não é considerada um marcador de epilepsia. Além disso, ela também pode aparecer, de forma transitória, em indivíduos saudáveis.
Padrões de eletroencefalografia ictais e possivelmente ictais
Os padrões ictais e potencialmente ictais são fundamentais para a identificação e caracterização das crises epilépticas, especialmente aquelas que não apresentam manifestações clínicas evidentes. Esses achados refletem alterações elétricas cerebrais que indicam, ou sugerem fortemente, a ocorrência de atividade epiléptica em andamento ou iminente.
Crises eletrográficas
Define-se crises eletrográficas no EEG como alterações que demonstram progressão na frequência, forma ou localização por um período de pelo menos 10 segundos. Outra forma de identificação é a presença de descargas periódicas ou complexos de pico-onda ocorrendo a uma frequência igual ou superior a 2,5 Hz durante esse intervalo.
Além disso, é importante destacar que nem todas as crises clinicamente visíveis se manifestam como crises eletrográficas nos registros de EEG. Nesse contexto, quando há correlação entre alterações clínicas e elétricas sincronizadas, classifica-se o evento como crise eletroclínica.
Descargas rítmicas potencialmente ictais breves (BIRDs)
As chamadas BIRDs representam atividades elétricas breves que lembram fragmentos de crises.
Elas consistem em descargas rítmicas, sejam focais ou generalizadas, com frequência superior a 4 Hz, duração entre 0,5 e 10 segundos e pelo menos seis ciclos.
Para serem consideradas relevantes, essas descargas devem apresentar contornos definidos e, para classificação como BIRD definitivo, precisam demonstrar evolução ou se assemelhar à atividade epileptiforme já conhecida do paciente.
Continuum Ictal-Interictal (IIC)
O IIC descreve um intervalo de padrões elétricos cerebrais que posicionam-se entre a atividade interictal (como ondas agudas isoladas) e uma crise eletrográfica clara.
Exemplos de padrões que pertencem ao IIC incluem:
- Descargas periódicas ou de pico-onda com frequência entre >1 Hz e ≤2,5 Hz por 10 segundos.
- Descargas semelhantes com frequência entre 0,5 Hz e 1 Hz, desde que acompanhadas de modificadores sugestivos de maior epileptogenicidade (como flutuações ou características ictais adicionais).
- Atividade delta rítmica lateralizada com frequência superior a 1 Hz e modificadores positivos ou flutuação.
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Referências
- HAIDER, H. A.; HIRSCH, L. J.; SUTHERLAND, H. W. Electroencephalography (EEG) in the diagnosis of seizures and epilepsy. UpToDate, 2025.
- RAYI, A.; MURR, N. I. Electroencephalogram. National Library of Medicine, 2022.
