Eletrocardiograma Descomplicado | Colunistas

Introdução

O eletrocardiograma nada mais é do que a expressão gráfica do que ocorre eletricamente no coração, é como a descrição de um observador de um fenômeno. O gráfico vai representar eventos e ciclos de despolarização e repolarização. Dependendo de como esse fenômeno é observado pelos eletrodos, será representado como ondas, segmentos e intervalos, e esses podem ainda formar complexos como o complexo QRS. 

Eletrofisiologia Cardíaca

Os potenciais elétricos cardíacos estão relacionados aos íons (sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloro) presentes no meio intra e extracelular, isso porque o fluxo transmembrana desses íons pode gerar despolarização e repolarização, e assim influenciar no surgimento de potenciais e na condução dos impulsos. 

Repouso

Com os miócitos em repouso, o meio intracelular (rico em K+) está mais negativo que o meio extracelular (rico em Na+). A tendência do fluxo desses íons segue um gradiente, pela diferença de concentração, do meio mais concentrado para o meio menos concentrado. O potássio possui permeabilidade 50 vezes  maior que a do sódio e dessa forma se caracteriza como principal íon quando pensamos no potencial de repouso. 

Potencial de Ação

Marcado pela redução da resistência e aumento da condutância: há inversão das polaridades e assim despolarização.

Dividido em 5 fases de 0 a 4:

• Etapa 0: Despolarização Miocárdica. Entrada rápida de Na+. Onda R do complexo QRS no ECG.
  • Tem início pela despolarização do nodo sinusal transmitindo o estímulo célula à célula abrindo os canais de Na+, permitindo a entrada do íon, tornando o meio intracelular menos negativo, e em torno de -70 mV abrem-se os canais rápidos de Na+ elevando a polaridade para algo em torno de +20 ou +30 mV.
  • O tempo necessário para que isso ocorra é de 60 a 100 ms
• Etapa 1: Repolarização precoce. Fechamento dos canais rápidos de Na+ e abertura dos canais de K+. Ponto J (Marco final de QRS – etapa 1 + início da etapa 2)
  • O potencial tem uma leve queda de +20 mV par 0 mV

• Etapa 2: Repolarização lenta. Platô. Saída de K+ e entrada de Ca2+. Segmento ST (normalmente isoelétrico).
  • O potencial elétrico se mantém em 0 mV devido ao fato de entrar e sair dois íons positivos ao mesmo tempo.
  • A entrada de Ca2+ é muito importante para a manutenção da contração miocárdica.
  • Período refratário no qual a célula fica incapaz de ser estimulada por outros estímulos
• Etapa 3: Repolarização rápida. Manutenção da saída de k + e fechamento dos canais de Ca2+. Onda T.
  • O potencial chega até -90 mV se negativando
• Etapa 4: Repouso. Entrada de K+ e Saída de Na+ e Ca2+. Segmento T-Q (isoelétrico) no ECG.
  • Potencial se mantém em -90 mV
  • Fase diastólica

• Explicação: Uma célula repolarizada possui um gradiente negativo. Isso, às custas da bomba de Na+/K+, que solta 3 Na+ e pega 2 K+: A célula fica com -90 mv. Quanto a célula é ativada, há aberturados canais de Na+ e a célula vai se positivando (chamamos isso de deflagração do potencial de ação). Durante sua fase positiva, eu tenho Ca2+ ainda ajudando nesse platô e assim, tenho a saída maciça de K+ e a célula repolariza. 

Potencial de Ação Rápido e Lento (Células Excitáveis e Automáticas)

1. Potencial de resposta rápida: Ocorre nas células contráteis e sistema de condução do coração. Foi descrito anteriormente pelas etapas que vão de 0 a 4.
   1. AS CÉLULAS EXCITÁVEIS POSSUEM POTENCIAL DE REPOUSO E QUANDO ESTIMULADAS ELAS DEFLAGRAM UM POTENCIAL DE AÇÃO.
2. Potencial de ação de resposta lenta: Presente no nodo sinusal e atrioventricular. Não há presença de canais rápidos de Na+. Por isso o influxo de Ca2+ é o que vai permitir que ocorra a despolarização. A repolarização irá ocorrer pela interrupção da entrada desse íon e pela entrada de K+. 
   1. As células não possuem potencial de repouso fixo e por isso a despolarização ocorre aos poucos (despolarização diastólica). 
      1. A célula automática possui um potencial de repouso que não é constante e vai o tempo todo aumentando espontaneamente pela entrada de Na+ até que ocorra a abertura  dos canais de Ca2+ com consequente deflagração do potencial de Ação seguido pela saída de K+, negativando a célula novamente. Porém, no caso da célula automática, ela não se mantém em um potencial estável e já continua com a entrada de Na+, fazendo com que se deflagre um novo potencial de ação.

2. O potencial diastólico máximo é -65 mV
3. Despolarização acontece quando o limiar de -45 mV é atingido.

• OBS:As células  automáticas são as que constituem  o sistemas elétrico (de condução) do coração e permitem, por causa desse potencial de repouso que não é estável, que o coração gere seu próprio estímulo. Já as células do miocárdio são as excitáveis e necessitam de um estímulo que provém das automáticas. 

Condução do estímulo ao longo da Anatomia Cardíaca

O potencial caminha pelo coração pelo sistema excito-condutor a partir do nós sinusal a partir de uma sequência hierarquizada de condução: NODO SINUSAL (frequência de disparo em torno de 80 BPM) > NODO ATRIOVENTRICULAR (60 – 40 BPM) >  FEIXE DE HISS ( 50 – 30 BPM) > FIBRAS DE PURKINJE (40 – 25 BPM). Como o nodo sinusal possui maior frequência de disparo, ele é quem comanda o sistema por inibir a frequência de disparo para outras partes do sistema. Caso o nodo sinusal falhe, quem assume é o próximo na cadeia de comando, no caso, o nodo atrioventricular. Por isso, nos casos em que isso acontece, temos a frequência cardíaca diminuída e raramente enxergamos uma onda P no ECG (Bradicardia).

Ao chegar ao nodo atrioventricular o estímulo sofre um retardo com o objetivo de permitir que os átrios se contraiam e só depois ocorra a excitação ventricular. Caso o estímulo passasse sem esse retardo como por exemplo na presença de uma fibrilação atrial, poderia ocorrer contração ventricular acima dos 300 BPM. Do nodo atrioventricular o estímulo passa pelo feixe de Hiss até se dividir em ramos esquerdo (“mais grosso” que o direito, com uma área transversa maior, o que permite que o estímulo passe mais facilmente) e direito. Depois, ele segue para o sistema das fibras de purkinje que vai penetrar dentro do miocárdio, de endocárdio para epicárdio.

De maneira mais explicada: 

1. Nodo Sinusal 
2. Feixe de Bachmann 
3. Trato intermodal anterior 
4. Trato intermodal médio 
5. Trato intermodal posterior 
6. Nó atrioventricular 
7. Feixe de Hiss 
8. Fibras de Purkinje 

Dipolo 

Constrói-se um vetor de sentido e direção de modo que a parte de trás, de onde ele vêm, seja considerada negativa e a parte da frente, para onde ele vai seja positiva. Sempre que eu tiver uma despolarização e uma repolarização eu vou ter um sentido desse vetor que vai sempre do negativo para o positivo. 

Um observador (eletrodo) vendo o lado positivo desse vetor irá inscrever uma onda positiva sobre esse vetor vai inscrever uma onda positiva uma vez que enxerga tal fenômeno pelo ponto de vista positivo, ao passo que um observador no lado oposto, irá inscrever uma impressão negativa sobre o mesmo fenômeno, como que em espelho caso estejam no mesmo plano porém em sentidos opostos.

Eletrocardiograma 

Despolarização Atrial

A ativação atrial é diferente da ventricular, tenho dois importantes vetores constituídos: um que despolariza o átrio direito (com esse sentido e direção) e outro que despolariza o átrio esquerdo (com esse sentido e direção)

Ativação atrial com surgimento do potencial no nodo sinusal começa a despolarizar o átrio direito e com o tempo esse estímulo passa para o átrio esquerdo que também é despolarizado. Isso, irá gerar dois vetores um para direita e outro para a esquerda (relacionados com a despolarização dos dois átrios) cujo vetor médio possui orientação para baixo, da direita para a esquerda e jogado levemente para a frente.

• OBS: O VETOR SOMATÓRIO SEGUE O MOVIMENTO DE DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL QUE VEM DA DIREITA PRA ESQUERDA E DE CIMA PRA BAIXO

Isso determina a construção da onda P, que é constituída por duas ondas somadas (AD e AE) que estão relacionadas a esses dois vetores. 

Essa é uma despolarização lenta porque é feita célula à célula, como tivéssemos jogado tinta em um papel e víssemos ela se espalhando lentamente pelo papel. 

Por esse motivo, alterações no nodo sinusal ou nos átrios irão ser expressas pela onda P.

Despolarização e Repolarização Ventricular

A despolarização ventricular começa pelo septo interventricular esquerdo gerando esse primeiro vetor com sentido e direção para a esquerda e para baixo. Logo em seguida, despolariza o septo baixo gerando um segundo vetor, para baixo. O estímulo agora corre pelas fibras de purkinje e vai despolarizar os ventrículos, a massa ventricular. Como a massa ventricular esquerda é bem maior que a direita, haverá um um terceiro vetor nesse sentido e direção (da direita para a esquerda). Por fim, o estímulo chega às bases do coração que pode gerar um vetor que pode ter várias orientações mas que necessariamente tem que ser um vetor de baixo para cima. Se somarmos aqueles 4 vetores, teremos um vetor resultante levemente inclinado para esquerda.

As fibras de purkinje entram no miocárdio do endocárdio para o epicárdio e geram estímulos em diferentes locais, de modo que tudo ocorra mais rapidamente e assim tenho um vetor que mais negativo em endocárdio e mais positivo em epicárdio.

Normalmente, a repolarização começa pela célula que primeiro foi despolarizada, porém, no ventrículo teremos algo diferente. A vascularização miocárdica é feita ao contrário de onde veio o estímulo de despolarização (do endo para o epicárdio). Isso porque as coronárias correm do epicárdio para o endocárdio, de modo que esse último seja mais isquêmico em relação ao epicárdio. Por esse motivo, as células endocárdicas estão “mais isquêmicas” do que as do epicárdio e assim, não conseguem iniciar primeiro sua repolarização.

Resultado: O VETOR CONTINUA NO SENTIDO ENDO→EPI E POR ISSO É CHAMADO DE VETOR EM MARCHA-RÉ

Isso faz com que um observador sempre esteja vendo o lado positivo do vetor, o que faz com que ele inscreva um complexo QRS positivo e uma onda P também positiva. Por isso dizemos que onda T acompanha a polaridade do QRS na maioria das vezes.

ECG Normal

• Na linha horizontal é marcado o tempo, de modo que cada quadrado menor seja equivalente a 0,04 segundo ou 40 ms. Assim, cada 5 quadrados menores formam um quadrado grande, que possui 0.2 ou 200 ms.
• Na linha vertical é marcada amplitude, de modo que cada quadrado menor tenha 1 mm e um quadrado maior tenha 5 mm (equivale a 5 quadrados menores). Assim, analisamos os milivolts.

Onda P

Primeira onda. Despolarização das células miocárdicas atriais gerando contração atrial. A primeira parte da onda P corresponde à despolarização do átrio direito e a segunda do átrio esquerdo.

• Forma normalmente arredonda
• amplitude não deveria exceder 2 quadrados menores e meio (0,25 mV)
• Duração deve ser menor que 2 quadrados menores e meio (0,1 segundos)

Intervalo PR

Desde o início da onda P (despolarização ventricular) até o início da despolarização ventricular (início de QRS). 

• Duração dever ser de até 5 quadrados menores (0,2 segundos) e não muito menor que isso

Toda vez que esse intervalo de tempo aumentar, significa que está havendo retardo na passagem do estímulo dos átrios para os ventrículos por um possível bloqueio no nodo sinusal.

OBS: O segmento PR corresponde ao atraso gerado pelo Nodo Atrioventricular (tempo que o estímulo saiu do átrio depois de ter despolarizado o átrio e chegou no ventrículo) sem adicionar a despolarização atrial – corresponde ao intervalo desde o fim da onda P até o início do complexo.

Complexo QRS

Corresponde a ativação ventricular e vai desde o início da onda Q até o final da onda R. Sístole ventricular. A primeira porção do complexo configura a despolarização do septo interventricular pelo fascículo septal do ramo esquerdo e segue para expressar o tempo de ativação do ventrículo esquerdo, ou seja, o tempo que ele levou para ser ativado pelas fibras de purkinje que entram dentro do miocárdio e dão um estímulo rápido para muitas células. Logo depois, segue o vetor para as bases do coração. 

• Duração deve ser de 0,8 a 0,10 segundos (2 a 2,5 quadrados menores).
• Onda Q para Baixo; Onda R para cima; Onda S para baixo. Caso haja mais uma onda para cima é chamada de R’

Caso demore mais que isso, pode estar havendo algum problema na estimulação da massa ventricular.

Segmento ST: Deve ser isoelétrico. Final da despolarização ventricular e início da repolarização. Importante para identificar desníveis (supras e infras) que nos informam sobre eventos isquêmicos agudos. 

• Ponto J: Ponto exato de transição entre QRS e ST
• variação do QRS nas derivações precordiais: A ONDA R CRESCE AO LONGO DAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS E A ONDA S DIMINUI

Onda T

É a repolarização ventricular. 

• Deflexão arredondada e lenta
• assimétrica: ascendente lenta e descendente rápida

onda U: seria a repolarização tardia dos músculos papilares em situações de hipopotassemia. 

Intervalo QT: Desde o início de QRS até o final de T. Nos informa sobre a atividade elétrica dos ventrículos (despolarização e repolarização ventricular). 

• dura no máximo 0,45 segundos em mulheres e 0,47 em homens. 
• Problemas nesse intervalo podem ser sugestivos de arritmias cardíacas

Derivações e Eletrodos

O ECG apresenta 12 derivações, sendo 3 bipolares (de membros para membros) I, II, III; 3 unipolares (do coração para os membros) aVR (right), aVL (left) e aVF (foot); e 6 precordiais V1 a V6. 

Derivações Bipolares de Membros

I: derivação entre a diferença de voltagem entre o braço esquerdo e o direito – forma D1 (vetor positivo no braço esquerdo e negativo no direito)

II: derivação entre a diferença de voltagem do braço direito e a perna esquerda – forma D2 (vetor positivo na perna esquerda e negativo no braço direito)

III: derivação entre a diferença de voltagem do braço direito e a perna esquerda – forma D2 (vetor positivo na perna esquerda e negativo no braço esquerdo)

OBS: isso nos gera algumas questões, a primeira é que consideramos como se fossemos um observador olhando o paciente de frente, dessa forma, tudo aquilo que for direito é considerado esquerdo e vice versa, no sentido em que iremos interpretar (embora na realidade permaneça direito e esquerdo). Segundo que quando colocarmos esses vetores na rosa a posição deles seguirá a partir de onde são mais positivos (seguindo a direção de um vetor de um membro ao outro) no plano de forma que  D1 seja o marco 0°, D2 o marco +60° e D3 o marco +120°.

Derivações Unipolares

O coração é tido como o marco zero e a diferença de voltagem é marcada a partir dele para os membros

aVR – Do coração para o braço direito

aVL – Do coração para o braço esquerdo

aVF – Do coração para o MID

Dessa forma os vetores serão positivos na direção dos membros

Derivações precordiais

Vão “enxergar” de perto, a partir da parede anterior do coração, toda a despolarização ventricular.

V1: 4° Espaço intercostal direito – Linha paraesternal direita

V2: 4° Espaço intercostal esquerdo – Linha paraesternal esquerda

V3: 5° Espaço intercostal esquerdo entre V2 e V4

V4: 5° Espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular esquerda

V5: 5° Espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior

V6: 5° Espaço intercostal esquerdo na linha axilar média

Interpretando as visões

• DII, DIII e aVF enxergam parede inferior do coração (território da coronária direita)
• V1 a V4 enxergam superfície anterior (septo também e podem pegar a descendente anterior)
• DI, aVL, V5 e V6 enxergam parede lateral, sendo que DI e aVL veem parede lateral alta (território da circunflexa)

O Eixo normal é dado por D1 e aVF positivos. Além disso, é considerado normal desde aVL (-30°) até aVF (+90°). No caso de um desvio para esquerda (aVF negativo) teríamos por exemplo um bloqueio de ramo direito e hipertrofia do ventrículo esquerdo. No caso de um desvio para direita (D1 negativo) teríamos hipertrofia de ventrículo direito ou mesmo tetralogia de Fallot.

Frequência

Para avaliar a frequência basta utilizar um macete: dividir 300 pelo número de quadrados maiores.

Autor: Calebe Lima de Brito

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Referências:

• Manual Prático De Habilidades E Procedimentos Médicos – Moreira – 1ª Ed – Sanar – Sanar Editora 
• LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 2v
• Figueiredo, Estevão Tavares et al. Manual de clínica médica 2 ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2020
• Tratado de Fisiologia 12ª ed., Guyton e Hall; 
• VIEIRA, Jeziane. Manual Básico De Eletrocardiograma. 2007. Disponível em: . Acesso em: 29 jun. 2019
• DUARTE, Djalma. O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL. Disponível em: . Acesso em: 29 jun. 2019

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.