Os efeitos placebo e nocebo são os efeitos relacionados às expectativas positivas e negativas dos pacientes, respectivamente, em relação ao seu estado de saúde. Esses efeitos ocorrem em muitos contextos clínicos, incluindo o tratamento com um agente ativo ou um placebo na prática clínica ou em um ensaio clínico.
Os efeitos do placebo causam resultados benéficos e os efeitos do nocebo causam resultados prejudiciais e perigosos. A variação nas formas como os pacientes respondem aos tratamentos e experimentam os sintomas é parcialmente atribuível aos efeitos do placebo e do nocebo.
Em muitos ensaios clínicos duplo-cegos de tratamentos para dor ou transtornos psiquiátricos, por exemplo, as respostas ao placebo são semelhantes às respostas ao tratamento ativo, e até 19% dos adultos e 26% dos idosos que tomam placebos relatam efeitos colaterais. Além disso, cerca de um quarto dos pacientes que receberam placebo em ensaios clínicos, acabam descontinuando devido a efeitos colaterais, sugerindo que um efeito nocebo pode contribuir para a descontinuação ou falta de adesão aos tratamentos ativos.
MECANISMOS NEUROBIOLÓGICOS DOS EFEITOS PLACEBO E NOCEBO
Os efeitos placebo decorrem da liberação de substâncias, como opióides endógenos, endocanabinóides, dopamina, ocitocina e vasopressina. Tais substâncias desempenham papeis específicos em cada sistema-alvo, por exemplo, a liberação de dopamina desempenha um papel nos efeitos placebo do tratamento para a doença de Parkinson, mas não gera efeito placebo no tratamento para a dor crônica ou dor aguda.
Em se tratando do efeito nocebo, a exacerbação da dor produzida por meio de sugestão verbal, possui associação com o neuropeptídeo colecistocinina (CCK) e é bloqueada pela proglumida (um antagonista do receptor do tipo A e B da CCK). Esse tipo de hiperalgesia induzida verbalmente foi associada ao aumento da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (H-H-A) em pessoas saudáveis.
Tanto a hiperalgesia quanto a hiperatividade do eixo H-H-A são antagonizadas pelo benzodiazepínico diazepam, o que sugere um papel da ansiedade nesses efeitos nocebo. No entanto, a proglumida bloqueia a hiperalgesia, mas não a hiperatividade do eixo H-H-A, o que sugere envolvimento da CCK no componente de hiperalgesia do efeito nocebo, mas não no componente de ansiedade.
Influências genéticas no placebo e efeitos nocebo foram associados a haplótipos de polimorfismos de nucleotídeo único nos genes da dopamina, opioide e endocanabinoide
IMPLICAÇÕES DOS EFEITOS PLACEBO E NOCEBO NA PRÁTICA CLÍNICA
A identificação desses fatores pode ser útil no início do tratamento para identificar pessoas que são mais propensas a ter efeitos placebo e nocebo. Há evidências de que, entre pessoas que tomam drogas ativas, o efeito nocebo é mais provável de ocorrer naqueles que estão mais ansiosos, têm uma história de sintomas sem explicação médica, ou que possuem algum grau de sofrimento psicológico. No entanto, otimismo e sugestionabilidade não parecem estar associados ao aparecimento do efeito placebo.
A interação entre o paciente e o médico tem se mostrado com aumento da probabilidade de efeitos placebo, por exemplo, confiar no médico e ter uma relação positiva, com comunicação aberta entre paciente e médico, tem sido associado ao maior alívio dos sintomas. Assim, os pacientes com resfriados comuns que recebem uma postura mais empática do médico, tendem a ter uma evolução mais curta e com sintomas mais leves do que os pacientes que recebem um atendimento menos empático, com menos atenção às suas expectativas.
Em contrapartida, informações preocupantes, crenças errôneas, expectativas pessimistas, dentre outros fatores, podem levar a efeitos colaterais e reduzir os benefícios dos tratamentos sintomáticos e paliativos. Esses efeitos colaterais levam à não adesão ao tratamento prescrito podem ser atribuídos ao efeito Nocebo.
ESTRATÉGIAS PARA EVITAR O EFEITO NOCEBO
Algumas das estratégias que podem ser colocadas em prática são: explorar as expectativas do paciente e educá-lo sobre os possíveis efeitos colaterais.
As expectativas do paciente em relação a um tratamento podem ser avaliadas clinicamente, pedindo ao indivíduo para avaliar as expectativas sobre um benefício de tratamento em uma escala de 0 (nenhum benefício) a 100 (benefício máximo imaginável). Essa informação associada a outros dados clínicos nos ajudam a reconhecer o paciente que tem maior ou menor risco de apresentar um possível efeito nocebo e iniciar uma intervenção educativa apropriada.
Acoplar informações sobre efeitos colaterais com informações sobre benefícios pode ser útil, assim como descrever os efeitos colaterais de uma forma educativa, mas não tendenciosa. Por exemplo, apresentar a proporção de pacientes que não tem os efeitos colaterais, em vez da proporção de pacientes que o desenvolvem, reduz a incidência de tais efeitos.
Uma alternativa é educar os pacientes sobre o efeito nocebo e, posteriormente, perguntar se o paciente gostaria de ser informado sobre os possíveis efeitos colaterais do tratamento.
| Tabela 1 – O que fazer e o que não fazer? |
| Recomendado |
| -Considere o efeito placebo como parte do tratamento regular. |
| -Informe o paciente sobre os efeitos placebo e nocebo de modo a maximizar os efeitos do tratamento e minimizar os efeitos colaterais. |
| -Assegure uma relação médico-paciente caracterizada confiança, receptividade e empatia |
| -Treine os profissionais de saúde em relação à comunicação clínica |
| -Prefira dizer ao paciente em vez de prescrever um placebo de forma oculta, quando houver evidências de eficácia e onde a prática for legal |
| Não recomendado |
| -Não corra riscos para maximizar efeitos placebo (por exemplo, indicar tratamentos mais invasivos) |
| -Não considere o engano um componente necessário para o efeito placebo |
CONCLUSÃO
Tendo o fato do efeito nocebo ser um importante agente para o surgimento de efeitos colaterais e de má adesão dos pacientes ao tratamento clínico, devemos considerar meios de evitá-lo. Para isso, podemos adaptar a comunicação médico-paciente de modo a equilibrar as informação sobre os eventos adversos com as expectativas de melhora do paciente. Além disso, é importante explorar as crenças, as experiências passadas e outros efeitos que podem levar a eventos negativos. Esses fatores contribuem para um seguimento mais humanizado e eficiente dos pacientes.
Autor: Pedro Henrique Lauar
Instagram: @phlauar
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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REFERÊNCIAS
COLLOCA, Luana; BARSKY, Arthur J. Placebo and nocebo effects. New England Journal of Medicine, v. 382, n. 6, p. 554-561, 2020.
COLLOCA, Luana. Nocebo effects can make you feel pain. Science, v. 358, n. 6359, p. 44-44, 2017.
EVERS, Andrea WM et al. Implications of placebo and nocebo effects for clinical practice: expert consensus. Psychotherapy and psychosomatics, v. 87, n. 4, p. 204-210, 2018.
