A doença ulcerosa péptica é um defeito da mucosa, seja gástrica ou duodenal, podendo se estender além dela. Aproximadamente 70% das úlceras são assintomáticas, podendo ser descobertas apenas nas complicações, como hemorragia ou perfuração. Quando sintomática, apresenta geralmente dor abdominal no hipocôndrio direito ou esquerdo. Classicamente, na úlcera duodenal, a dor ocorre 2 a 5 horas após a refeição e à noite. Outros sintomas são empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, pirose e regurgitação. O diagnóstico é feito a partir da suspeita clínica e estabelecido com a visualização da úlcera na endoscopia digestiva alta.
Em
nossos estudos sobre úlceras pépticas, nos deparamos com duas classificações
principais (e diferentes): classificação de Sakita e classificação de Forrest. Para
as úlceras gástricas, temos a classificação de Johnson também.
Qual a diferença entre elas?
A
classificação de Sakita avalia em que grau evolutivo/de atividade a úlcera está.
Já a de Forrest é uma classificação endoscópica para lesões ulcerosas
sangrantes/hemorrágicas, que se correlaciona com o risco de ressangramento,
direcionando o tratamento e avaliando o prognóstico.
|
Estigma endoscópico de hemorragia recente |
Prevalência |
Risco de ressangramento |
| IA: sangramento arterial ativo em jato | 10% | 90% |
| IB: sangramento ativo em babação | 10% | 10 – 20% |
| IIA: coto vascular visível | 25% | 50% |
| IIB: coágulo aderente recente | 10% | 25 – 30% |
| IIC: fundo hemático | 10% | 7 – 10% |
| III: sem sangramento | 35% | 3 – 5% |
Katschinski B, Logan R,
Davies J, et al. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994; 39:706.
Como as úlceras IA, IB e IIA apresentam alto risco
de sangramento, deve receber adrenalina + algum segundo método (dupla terapia).
A úlcera IIB tem risco intermediário, porém, como o coágulo aderido não permite
total visualização, deve ser tentada sua retirada e reclassificada em seguida.
As úlceras IIC e III apresentam baixo risco de ressangramento, não precisando
de intervenção endoscópica, mas sim tratada com medicamentos.
A classificação de Sakita é dividida,
principalmente, em A (ativa), H (healing = em cicatrização) e S (scar
= cicatrizada). Cada uma dessas classificações é dividida em duas.
As úlceras pépticas podem ser gástricas ou
duodenais. Todas as pépticas duodenais apresentam hipercloridria, o que não
acontece nas gástricas. Isso impacta principalmente no tratamento, já que não
visa anular a produção gástrica, e sim ressecar a úlcera, ainda mais pela
existência de risco de malignização da úlcera gástrica, e deve ser, no mínimo,
biopsiada. Nesse contexto, apresenta-se a classificação de Johnson, que leva em
conta a fisiopatologia abaixo.
Classificação
de Johnson para doença ulcerosa péptica gástrica:
| Tipo 1 |
Na pequena curvatura baixa, em hipocloridria (mais comum) |
| Tipo 2 |
No corpo gástrico, associada a úlcera duodenal, em hipercloridria |
| Tipo 3 | Pré pilórica, em hipercloridria |
| Tipo 4 | Na pequena curvatura alta, em hipocloridria |
| Tipo 5 | Úlceras múltiplas, associadas a AINES |
Sendo assim, nos tipo 1 e 4, que ocorrem em
hipocloridria, deve ser feita gastrectomia parcial ou subtotal. Nas tipos 2 e
3, o melhor tratamento é pela vagotomia com antrectomia, já que apresentam
hipercloridria. No tipo 5, relacionado à utilização de AINES, o medicamento
deve ser descontinuado.
A utilização de AINES é a segunda principal causa
de doença ulcerosa péptica, ficando atrás do H pylori. Na presença de
úlceras, ao realizar a EDA, é realizado o teste da urease ou, então, biópsia
para teste histopatológico. Para pesquisar o H pylori de formas não
invasivas, é possível realizar testes sorológico e respiratório e pesquisa do
antígeno fecal.
Se o paciente apresentar úlceras e teste para H
pylori positivo, independentemente do tipo de teste realizado, devo tratá-lo.
O esquema de tratamento mais utilizado é o seguinte:
- Claritromicina
500mg de 12/12 horas por 14 dias; - Amoxicilina
1g de 12/12 horas por 14 dias; - Omeprazol
20mg de 12/12 horas, utilizado além desses 14 dias, para completar o curso de
tratamento da úlcera, que é de quatro a oito semanas.
Após o tratamento dessa bactéria, deve ser feito o
controle de cura 4 semanas após o termino dos antibióticos. Pode ser feito com
teste respiratório com ureia marcada ou pesquisa do seu antígeno fecal. O teste
da urease não tem validade para controle de cura.
As principais complicações da DUP são hemorragia
digestiva alta, perfuração e estenose. Quanto à HDA, que é a mais frequente
entre elas, deve ter como primeira conduta a estabilização do paciente, para
depois realizar a endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica.
A perfuração leva a um quadro de dor abdominal
intensa, ao achado de peritonite difusa e pneumoperitônio ao raio X de tórax. O
tratamento cirúrgico é urgente através de sutura da úlcera perfurada e
epiplonplastia, preferencialmente, ou gastrectomia.
A estenose é resultado da lesão – úlcera – reparo – cicatrização, que leva a retração cicatricial. Quando antropilórica, pode obstruir o esvaziamento gástrico. Como não é possível ser diferenciada de uma causa maligna, o tratamento é sua ressecção com gastrectomia.
Confira o vídeo:
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Autoria: Julia M. Machinski, Médica
@juliammachinski
