Conheça agora as principais etiologias da dor torácica aguda e como manejar o paciente com esse quadro. Acesse e confira!
A dor torácica é uma das principais causas de procura por atendimento nas unidades de emergência e trata-se de uma condição desafiadora para os emergencistas devido às diferentes etiologias.
Embora a grande maioria esteja associada a condições de baixo risco, o grupo restante possui alta morbimortalidade. Sendo assim, a dor torácica caracteriza uma condição que deve ser investigada e abordada imediatamente, de acordo com cada etiologia.
Nesse texto vamos apresentar as principais etiologias da dor torácica e como manejar o quadro. Vem com a gente!
Dor torácica aguda X dor torácica crônica
A dor torácica pode ser dividida em dor torácica aguda e crônica. A primeira dela é a que nos deparamos em siatuação de emergência. Já no caso da dor torácica crônica, é aquela que se iniciou à dias, semanas e até meses.
Aguda
A dor torácica do tipo aguda é a que abordaremos nesse artigo. Ela é uma dor que deve ser categorizada inicialmente como uma possibilidade de ser uma Síndrome Coronariana Aguda. Entretanto, existem outras possibilidades como:
- Pericardite aguda
- Dissecção aguda de aorta
- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
- Costocondrite.
Crônica
A dor torácica crônica é aquela dor que o paciente refere ter se iniciado há dias, semanas e até mesmo meses. Elas costumam ser divididas em dor cardíaca e não cardíca.
As de naturezas não cardíacas podem ser musculoesquelétics, pleurítica, neuropática e gastrointestinal.
Dentre os principais diagnósticos possíveis temos:
- Angina Estável
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Hipertensão pumonar
- Tumor de Pancoast.
Epidemiologia da dor torácica
A dor torácica aguda é uma das principais causas de atendimento em serviços de emergência em todo o mundo. A epidemiologia da dor torácica aguda envolve a análise de fatores de risco, causas e prevalência da condição.
As principais causas de dor torácica aguda incluem:
- Doenças cardíacas
- Doenças pulmonares
- Gastrointestinais
- Musculoesqueléticas
- Doenças do sistema nervoso
- Ansiedade ou transtornos psicológicos.
A prevalência da dor torácica aguda varia de acordo com a causa subjacente. A dor torácica aguda de origem cardíaca é uma das principais causas de hospitalização em todo o mundo, sendo a síndrome coronariana aguda (SCA) a principal causa de mortalidade em todo o mundo.
A dor torácica aguda de origem pulmonar também é comum, principalmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e embolia pulmonar (EP).
Fatores de risco
Os fatores de risco para as principais doenças que podem causar a dor torácica aguda incluem:
- Idade avançada
- Histórico familiar de doença cardíaca
- Tabagismo
- Hipertensão arterial
- Diabetes
- Hipercolesterolemia
- Obesidade
- Sedentarismo.
Clínica: avaliação inicial
A abordagem inicial do paciente com dor torácica na emergência deve ser:
| Estabilização hemodinâmica |
| Monitorização (PA, FC, FR, temperatura e Sat O2) |
| Oxigênio se SatO2 < 94 % |
| Acesso venoso calibroso |
| Solicitar marcadores de necrose miocárdica |
| Eletrólitos, glicemia, função renal e coagulação |
| AAS 200 a 300 mg mastigável |
| ECG de 12 derivações (em no máximo 10 minutos) |
| Raio-X de tórax (diagnósticos diferenciais) |
| História e exame físico direcionados |
Anamnese
A anamnese deve ser direcionada para caracterizar a dor e buscar os fatores de risco para Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Sempre devemos perguntar:
Classificação da dor
A classificação da dor deve ser uma das primeiras condutas frente ao paciente com queixa de dor torácica na emergência. O objetivo é justamente identificar uma dor de origem cardíaca e, dentre estas, de etiologia isquêmica.
Este será o dado de maior valor preditivo positivo para doença coronariana aguda, que é normalmente a primeira causa a ser excluída.
Características da dor torácica
| TÍPICA | ATÍPICA | |
| CARÁTER DA DOR | Constrição Compressão Queimação |
Pontadas Agulhadas Piora ao respirar |
| LOCALIZAÇÃO DA DOR | Retroesternal Ombro esquerdo Pescoço Face, dentes Região epigástrica |
Ombro direito Hemitórax direito |
| FATORES DESENCADEANTES | Exercício físico Estresse Frio |
Ao repouso |
Elas podem ser classificadas em 4 tipos:
- Dor tipo A: definitivamente anginosa (presença das características típicas)
- Tipo B: provavelmente anginosa (presença de 2 características típicas)
- Dor tipo C: provavelmente não anginosa (presença de 1 característica típica)
- Tipo D: definitivamente não anginosa (nenhuma característica típica).
Exame físico
O exame físico deve ser direcionado para avaliar sinais de gravidade e afastar diagnósticos diferenciais.
OBS: a PA deve ser medida nos dois membros, em caso de assimetria, a principal suspeita deve ser Dissecção de Aorta.
Diagnóstico
Inicialmente o diagnóstico é feito buscando identificar ou excluir a SCA, visto que é a principal causa grave de dor torácica.
Exames iniciais
| Exame | Indicação/Utilização Clínica |
|---|---|
| ECG | Principal exame para avaliação de IAM; também usado na suspeita de TEP |
| Raio-X de Tórax | Diagnóstico de pneumotórax, pneumonia e alargamento de mediastino |
| US à beira do leito | Avaliação de pneumotórax, pneumonia, derrame pericárdico, tamponamento |
| Dímero-D | Avaliação de TEP e dissecção de aorta |
| Troponina | Marcador de necrose de cardiomiócito |
| Ecocardiograma | Avaliação da função sistólica |
| Angiotomografia | Pesquisa de embolia pulmonar |
| Enzimas pancreáticas | Investigação de pancreatite |
| Endoscopia digestiva alta | Investigação de rotura esofágica |
Os exames são solicitados de acordo com a avaliação inicial do paciente. No geral, o ECG e Raio-X de tórax são sempre solicitados para diagnostico diferencial de SCA, dissecção de aorta e suspeita de TEP.
Tratamento
O tratamento depende da etiologia da dor torácica, que após investigação e exclusão dos principais diagnósticos diferenciais, deve ser imediatamente instituído.
Síndrome coronariana aguda
| Medicamento / Conduta | Posologia / Orientações | Contraindicações (CI) |
|---|---|---|
| Morfina | 2–4 mg IV a cada 5–15 minutos | Hipotensão, infarto de parede inferior |
| Oxigênio | Administrar se Sat O₂ < 94% | — |
| Nitrato (Dinitrato de isossorbida) | 5 mg SL a cada 5 minutos, até 3x | Hipotensão, bradicardia, uso de inibidores da fosfodiesterase (< 48h), infarto de VD |
| AAS (ácido acetilsalicílico) | 200 mg VO dose de ataque (< 70 anos); manutenção: 100 mg/dia | — |
| Betabloqueador (Metoprolol) | 50 mg VO a cada 6 horas | FC < 60 bpm, PAS < 100 mmHg, BAV de 2º ou 3º grau |
| Aspirina | 160 a 325 mg VO | Úlcera péptica ativa |
| Clopidogrel | 300 mg VO ataque + 75 mg VO/dia manutenção (não fazer ataque se > 75 anos) | — |
| Enoxaparina | 1 mg/kg SC | — |
| IECA (Captopril) | 2,5 mg VO, depois 25–50 mg VO a cada 12h | — |
| Terapia de reperfusão | Trombólise ou angioplastia, a depender do risco e contraindicações do paciente | — |
Embolia pulmonar
- Heparina não fracionada: dose de ataque 80 UI/kg, endovenosa. Após: infusão contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h
- Estreptoquinase: 250.000 U EV em 30 min, seguido de 100.000 U/h em bomba de infusão por 24 hrs.
Dissecção de aorta
- Betabloqueador: esmolol, bolus inicial de 500 ug/kg, seguido de infusão de 50-200 ug/kg/min.
- Nitroprussiato de sódio: infusão inicial de 0,5 a 3 ug/kg/min. Não deve ser usado sem o betabloqueador devido a taquicardia reflexa.
- Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.
Diagnóstico diferencial
Dentre os principais diagnósticos diferenciais é possível citar:
| Dissecção de aorta | Embolia pulmonar | Pneumotórax | Ruptura de esôfago | |
| História clínica | Dor excruciante | Dor pleurítica | A dor é aguda e intensa | Dor com piora progressiva |
| Sintomas associados | Irradia para dorso Neurológicos |
Dispneia Taquipneia Hemoptise |
Hipotensão Dispneia |
Dispneia Choque |
| Exame físico | PA elevada | |||
| Exames complementares | TC ou ecocardiograma | D-dímero USG venoso |
Rx e TC de tórax | Rx e TC de tórax EDA |
| Tratamento inicial | Beta bloqueador e nitroprussiato | Anticoagulação | Drenagem torácica | Cirurgia |
Como construir o raciocínio diagnóstico?
A construção do raciocínio diagnóstico rápido e certeiro é super importante no cenário da emergência. O profissional que está conduzindo o caso deve dominar o manejo da situação em poucos minutos, lembrando sempre das possibilidades diagnósticos e dos diagnósticos diferenciais, a fim de pedir exames que o ajudem a diagnósticar de forma correta.
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Veja também:
Referências bibliográficas
- Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 13ª edição, 2019;
- CEDRO, M.; OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências. Editora Sanar, 3ªed, 2022.
- OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook: Como Fazer Todos os Diagnósticos. Editora Sanar, 1ªed, 2020.
