A dor torácica não cardíaca (DTNC), ou
também chamada dor torácica de origem indeterminada, é uma dor retroesternal do
tipo anginosa, em aperto, recorrente que pode irradiar para o pescoço,
mandíbula, membro superior esquerdo, mas que não está associada a doenças
cardiovasculares. A DTNC é mais prevalente em pacientes jovens, ansiosos e apesar
da sua fisiopatologia não estar completamente compreendida, as suas principais causas
são:
Esofágicas
A doença do refluxo gastroesofágica
(DRGE), é a causa mais comum de DTNC, podendo ser inclusive a única
manifestação da doença, e acontece devido à estimulação de quimiorreceptores da
mucosa sensíveis a ácido. O diagnóstico pode ser feito através da pHmetria, a
fim de afastar patologia coronariana. Outra causa esofágica é a
hipersensibilidade visceral, uma resposta exacerbada decorrente a estímulos
gerados no tecido esofágico, como injúria tecidual, espasmo, inflamação. Essa
sensibilização periférica reduz o limiar doloroso do esôfago, e quando
associada a DRGE, os pacientes ao invés de apresentarem sintomas como pirose,
se queixam de uma dor torácica tipo anginosa.
Alguns distúrbios motores esofágicos,
como acalasia, espasmo esofágico difuso, esôfago em “quebra-nozes”, são
responsáveis também por sintomas desconfortáveis na parede torácica
principalmente quando associados à disfagia e contrações peristálticas de alta
monta.
Comorbidades psicológicas
Síndrome do pânico, ansiedade, depressão
e estresse são condições clínicas bem frequentes e também são fatores capazes
de aumentar a percepção ao estímulo esofágico, portanto em pacientes que cursam
com dor torácica é extremamente importante a avaliação psiquiátrica, uma vez
que mais de 80% dos pacientes com distúrbios motores esofágicos relatam concomitantemente
a presença de alterações psicológicas.
Musculoesqueléticas
Costocondrite, osteoartrite cervical,
fibrosites, artrite reumatoide são alguns dos quadros dolorosos que acontecem
devido à alterações na parede torácica. O paciente apresenta sensibilidade à
palpação, dor musculoesquelética bem localizada, que pode durar dias, pode
piorar com movimento e sua intensidade varia de surda até a um grande desconforto.
Pulmonares
No geral, as causas pulmonares estão
associadas a modificações nos vasos do parênquima pulmonar e do tecido pleural.
Essas alterações podem ocorrer de forma aguda ou crônica, entretanto a dor
torácica, na maioria dos casos, se apresenta de maneira súbita, estando
atrelada a dispneia, taquipneia, como nos casos de tromboembolismo pulmonar. Hipertensão
pulmonar, pneumotórax, câncer pulmonar, sarcoidose, doenças autoimunes são
algumas outras patologias que acometem os pulmões e cursam com a sintomatologia
da dor torácica.
Como
avaliar então um paciente com DTNC?
O primeiro passo é afastar a doença
cardiovascular, é preciso descartar essa possibilidade visto que a Doença
Arterial Coronariana apresenta uma alta taxa de mortalidade, um risco de vida
iminente diferentemente das patologias gastroesofágicas. Então faz-se
necessário coletar a história clínica, as características da dor, os sintomas associados,
examinar o paciente e solicitar exames complementares como o eletrocardiograma,
enzimas cardíacas, teste de esforço, radiografia de tórax.
Ainda que haja grandes chances da DTNC
ser de etiologia esofágica, é importante realizar o exame da parede torácica e
pesquisar pontos dolorosos a fim de excluir o diagnóstico de causas
musculoesqueléticas.
Após
afastar a doença coronariana é preciso investigar o esôfago, e como é feito
esse diagnóstico?
- Teste
terapêutico com inibidor da bomba de prótons (IBP): medida diagnóstica e terapêutica, de
alta sensibilidade, que visa a melhora significativa dos sintomas nos
pacientes, e é positivo quando há redução da dor torácica; - Manometria
esofágica: a DTNC pode
não estar relacionada ao refluxo gastroesofágico, portanto a manometria, apesar
do diagnóstico limitado, é indicada em pacientes que não responderam ao teste com
IBP, visto que esse paciente pode cursar com distúrbios motores esofágicos; - pHmetria:
tem sido utilizado
primariamente no diagnóstico dos pacientes com DTNC; - Endoscopia
digestiva alta: papel
limitado, porém pode oferecer informações relevantes, como as causas atípicas
de dor torácica além de descartar patologias de maior gravidade; - Testes
provocativos: induzem a
dor torácica e sugerem a presença de hipersensibilidade visceral, indicando
assim a origem esofágica dos sintomas; - Avaliação
psicológica: investigação
complementar a fim de auxiliar o tratamento psicoterápico.
Como
tratar esse paciente?
Primeiramente, a abordagem terapêutica
consiste em tranquilizar o paciente, avisá-lo que não há alto risco de vida,
pelo fato dos sintomas não serem de origem cardiovascular, e reconhecer o tratamento específico para cada
tipo de caso clínico como DRGE, acalásia, úlcera péptica, síndrome do pânico,
costocondrite, com o objetivo de aliviar, e até mesmo eliminar os sintomas
desencadeados.
- Inibidor
de bomba de prótons: nos casos de DTNC associados a DRGE; - Moduladores
de dor/ analgésicos viscerais: úteis em pacientes com distúrbios motores
esofágicos; - Nitratos,
bloqueadores do canal de cálcio; - Antidepressivos
que são utilizados como moduladores da dor principalmente nas situações de
hipersensibilidade visceral; - Psicoterapia;
- Toxina
botulínica e dilatação por balão em causas específicas como acalásia.
Por fim, conclui-se a importância do diagnóstico da DTNC e o impacto na qualidade de vida desses pacientes, posto que, mesmo quando a doença cardíaca já é descartada ainda há modificações e limitações no seu quadro clínico. Isto é, o paciente se demonstra ansioso, preocupado, na crença de que detém alguma patologia mais severa.
Autoria: Andreza Cunha
