Dor: fisiopatologia e anamnese | Colunistas

Definição

A dor é uma das causas mais frequentes pelas quais o paciente procura ajuda médica. Isso porque é um sintoma comum a muitas doenças (como enxaqueca, osteoartrite e até mesmo câncer) e geralmente funciona como o verdadeiro fator de alerta de que algo está errado. A dor aguda costuma estar acompanhada de uma resposta ao estresse, de forma que possamos observar aumento do diâmetro das pupilas, elevação da frequência cardíaca, da pressão arterial e dos níveis de cortisol.

De maneira resumida, pode ser definida como uma sensação desagradável, sensorial e emocional, muitas vezes localizada em alguma parte do corpo, normalmente associada com lesão tecidual que pode ser potencial, existente ou mesmo virtual.

Fisiopatologia

Basicamente o nervo periférico possui 3 tipos de neurônios e dentre eles, cabe destacar os aferentes sensoriais primários que possuem axônio com dois ramos de forma que uma parte se projete em direção a medula e outra em direção ao tecido. Além disso, seus corpos ficam localizados nos gânglios das raízes dorsais.

Esses neurônios podem ser classificados de acordo com o tipo de fibra, podendo ser:

• A-beta e A-alfa: fibras aferentes de maior diâmetro respondem a estímulos táteis leves ou de movimento.
• A-delta: axônios mielinizados de pequeno diâmetro.
• C: axônios não mielinizados.

As fibras aferentes A-Delta e C são os que permitem que tenhamos a experiência subjetiva da dor de forma que quando seus estímulos são bloqueados, a estimulação dolorosa é abolida.

Essas fibras então chegam à medula espinal onde ocorre sinapse com vias ascendentes de dor do trato espinotalâmico que cruzam para o outro lado da medula seguindo até o tálamo que redistribui a informação dolorosa para diversas partes do encéfalo, como:

•  O córtex somatossensorial – Localização, caráter e intensidade.
•  O córtex insular frontal – Emoção afetiva desagradável da dor que exerce controle sobre o comportamento.
•  O giro do cíngulo anterior – Respostas emocionais.

Outras fibras vão para o hipotálamo gerando reações neurovegetativas mediadas pelo sistema simpático e parassimpático (ex: paciente com infarto agudo do miocárdio que apresenta sudorese aguda e vômitos). Além disso, ocorre um processo de modulação da dor por meio da ativação de células do mesencéfalo por ação do córtex frontal e do hipotálamo, de modo que as células bulbares controlem as células transmissoras da dor na medula espinal.

OBS: Para que ocorra a dor são necessárias 3 etapas, sendo elas a transdução, a transmissão e a modulação. A transdução nada mais é do que a transformação de um estímulo, que pode ser térmico, mecânico ou químico, em potencial de ação, de modo a ativar os nociceptores. Nociceptores são as terminações nervosas livres.

Teoria do Portão

Ela permitiu ressignificar a ideia de que a dor seguia sem interferência até um centro de integração. Dessa forma, abriu espaço para entendermos melhor as interações entre sistemas ascendentes e descendentes. Assim, ela fornece a base para compreender diversas questões como a dor espontânea e a somação temporoespacial.

Basicamente, acredita-se que haja um mecanismo regulador ao nível da medula espinal que funciona como um portão de modo que os estímulos dolorosos possam ter o débito dos seus impulsos aumentados ou diminuídos. Após os sinais penetrarem no corno posterior da medula eles passam por esse mecanismo que vai regular a passagem desses impulsos até o tálamo. Naturalmente, a substância gelatinosa inibe as células transmissoras. Porém ela pode sofrer influência do sistema de controle descendente dos centros superiores e também de fibras finas e grossas.

Fibras amielínicas e mielínicas finas conduziriam a sensibilidade termoalgésica enquanto que as mielínicas grossas (A-alfa e A-beta) estariam mais relacionadas com a sensibilidade no geral, relacionando-se por exemplo com tato, pressão e vibração. Entende-se que fibras finas exerceriam a atividade prolongada dos potenciais de modo a estimular negativamente a substância gelatinosa de Rolando (inibiria os interneurônios inibitórios), permitindo que a informação dos estímulos dolorosos passe pelo portão. Enquanto que as fibras grossas estimulariam positivamente a substância gelatinosa de Rolando (interneurônios inibitórios para os aferentes nociceptivos nela presentes) inibindo a transmissão dos influxos dolorosos.

Resumidamente: 

• Fibras finas inibem neurônios inibitórios da SGR e permitem a passagem da informação dolorosa
• Fibras grossas estimulam neurônios inibitórios da SGR e impedem a passagem da informação dolorosa
• Explica porque uma leve massagem em uma área dolorosa traz alívio da dor

Teoria do controle Supraespinhal

Centros modulatórios da dor e Circuito modulatório prosencéfalo-mesencefálico. Retirado de Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan

Estimulação da substância cinzenta periventricular, do bulbo rostroventral (núcleo magno da rafe) e do tegmento pontino dorsolateral produz efeito de forte analgesia e liberação de opióides endógenos. Além disso, a injeção de morfina nesses locais também poderia produzir tal efeito. Basicamente, a estimulação da substância cinzenta periventricular e periaquedutal excitaria o bulbo rostroventral de onde partiria vias inibitórias descendentes para o corno dorsal (utilizam a serotonina – via rafe-espinal – e norepinefrina – via reticuloespinal – como neurotransmissor)

OBS: A “dor pode ser provocada tanto pela ativação das vias nociceptivas como pela lesão das vias modulatórias (supressoras)”.

Peculiaridades

Sensibilização

A sensibilização explica a dor e a sensibilidade nos tecidos profundos e a na pele devido à queimação pelo sol.

Estímulos intensos, repetidos ou prolongados podem reduzir o limiar de ativação dos nociceptores e aumentar a frequência de descarga. A sensibilização pode ser periférica quando ocorre no nível da terminação nervosa ou central como no nível do corno posterior da medula espinal.

A ação de mediadores inflamatórios, como a bradicinina, auxilia o processo de sensibilização. Nos tecidos periféricos, ativam a transdução de sinais nos nociceptores intracelulares, permitindo aumento dos canais iônicos.

• Clinicamente a sensibilização se revela como hipersensibilidade à palpação, sensibilidade dolorosa e hiperalgesia.

Modulação

Explica o efeito placebo (a sugestão de que o tratamento irá aliviar a dor exerce efeito analgésico significativo), nocebo (a expectativa de dor é capaz de provocá-la mesmo sem estímulo real) e o porquê pessoas diferentes possuem reações diferentes à dor.

Resumidamente, existem circuitos cerebrais que modulam a atividade das vias, como o que possui conexões no “hipotálamo, mesencéfalo e bulbo, controlando seletivamente os neurônios medulares transmissores da dor por meio de via descendente”. A informação vem do córtex frontal e do hipotálamo para o mesencéfalo que através das células bulbares controla as células transmissoras da dor.

• Temos um sistema endógeno de modulação mediada por opioides.

OBS: Lembrar que a dor possui aspectos emocionais e cognitivos visto tanto as influências culturais sobre os processos que influenciam na interpretação do que é a dor, quanto o fato de que vias do grupo medial realizam conexões com diversas estruturas como formação reticular, hipotálamo e sistema límbico que são comprometidas com a dimensão afetiva e emocional. Além disso, a informação da dor chega ao córtex e é integrada em áreas associativas como o neocórtex temporal.

Anamnese

Caso a dor seja a queixa principal ou esteja relacionada, deve-se colocar na história da doença atual todos aspectos referidos a seguir:

O que perguntar sobre dor no geral?

1. Cronicidade:
   1. Aguda – Minutos ou horas. Ex: trauma físico.
   2. Crônica – Período maior de tempo. Ex: câncer.
2. Periodicidade: Com que frequência ou em qual período ocorre
   1. Contínua – Ex: fratura óssea.
   2. Intermitente – Está muito relacionada às vísceras ocas que tenham a capacidade de contração. Ex: cólica biliar, menstrual e nefrítica.
   3. Semestral – Ex: úlcera péptica.
3. Localização: “Onde sua dor começa?”
   1. Circunscrita – Ex: lesão de pele.
   2. Difusa – Ex: diarréia.
4. Extensão:
   1. Dor irradiada – Está relacionada com a posição anatômica do nervo. Ex: Dor ciática.
   2. Dor Referida – Não é real no sentido da sua localização. Ex: infarto do miocárdio.
5. Qualidade: Como o paciente define a dor
   1. Queimação – Ex: úlcera péptica.
   2. Pontada – Ex: pleurite.
   3. Pulsátil – Ex: cefaleia vascular.
   4. Cólica – Ex: cólica ureteral.
   5. Constritiva – Ex: angina de peito.
   6. Surda – Ex: inespecífica.
6. Intensidade: Quão ruim é a dor
   1. Leve – Ex: tendinite.
   2. Moderada – Ex: faringite.
   3. Intensa – Ex: infarto do miocárdio.
   4. Lancinante – Ex: neuralgia do trigêmio.

OBS: há diversas escalas de dor para intensidade, mas há duas mais usadas, uma é a Faces Pain Scale e a outra é a escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor.

7. Duração: Quanto tempo dura
   1. < 20 minutos – Ex: angina de peito
   2. > 20 minutos – Ex: infarto do miocárdio
8. Fatores de agravo e piora: o que piora ou melhora a dor
9. Características sintomáticas
   1. Exemplo da enxaqueca – perguntar se tem aura

OBS: É importante perguntar: Fatores associados à dor (o que mais a pessoa apresenta quando sente dor); O que a pessoa acha que tem; Como aquela dor já foi tratada e fatores desencadeantes da dor.

Taxonomia

• Alodinia – Dor que surge com estimulação não nociva da pele – Pode ocorrer em polineuropatia periférica.
• Analgesia – Ausência de dor à estimulação nociva.
• Anestesia – Ausência de sensibilidade geral.
• Anestesia dolorosa – Dor em área anestesiada. Pode acontecer em cirurgias relacionadas ao nervo trigêmeo.
• Causalgia – Dor em ardência após lesão nervosa traumática associada com a disfunção vasomotora, sudomotora e alterações tróficas tardias.
• Disestesia – Distúrbio genérico da sensibilidade. Ex: parestesia (formigamento).
• Dor central – Dor associada à lesão do SNC. Ex: Infarto talâmico (causa distúrbio na sua função, podendo transmitir sinais equivocados de dor).
• Hiperalgesia – Sensibilidade aumentada à mesma estimulação nociceptiva (aumento da intensidade a um mesmo estímulo).
• Hipoestesia – Diminuição da sensibilidade.
• Hiperpatia – Dor excessiva retardada após um estímulo nocivo.
• Neuropatia – Distúrbio da função de um nervo.
• Neuralgia – Dor na distribuição metamérica de um nervo. Ex: neuralgia do trigêmio (acomete somente a área de atuação do trigêmio).
• Dor Referida: se manifesta distante do local do estímulo.
• Dor irradiada: se manifesta ao longo de um trajeto que tenha tecido nervoso devido à estímulo local.
• Dor neuropática: Ocorre quando nervos sensitivos são danificados.

Autor: Calebe Lima de Brito

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Referências:

• Manual Prático De Habilidades E Procedimentos Médicos – Moreira – 1ª Ed – Sanar – Sanar Editora 
• LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 2v
• Figueiredo, Estevão Tavares et al. Manual de clínica médica 2 ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2020
• Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan
• Neuroanatomia funcional 3ª ed., Angelo Machado; 
• Tratado de Fisiologia 12ª ed., Guyton e Hall; 
• TEORIA DO PORTÃO OU DE CONTROLE DA DOR – http://labs.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(I)/cap3.htm