Introdução
As doenças inflamatórias intestinais compreendem, principalmente, a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU) e são um problema de saúde pública em vários países, com incidência maior nos EUA se comparado a Ásia e América do Sul. O pico de incidência dessas doenças se dá entre os 60 e os 80 anos, com início entre os 15 e 30 anos. Não há relação com o sexo mas existe uma possível associação com determinadas síndromes genéticas.
A DC pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, de forma descontínua, com inflamação transmural, podendo formar fístulas e úlceras, sendo mais comum no íleo terminal. Já a RCU gera inflamação apenas em mucosa, com lesões contínuas e ascendentes, atingindo reto e cólon.
Após essa breve introdução acerca das doenças inflamatórias intestinais, veremos os tópicos mais importantes sobre tratamento e complicações.
Tratamento
O tratamento das DII tem duas fases: indução e remissão. O esquema terapêutico empregado depende da extensão e da gravidade da doença, dos locais acometidos, da idade do paciente, das comorbidades, da tolerância e refratariedade ao tratamento. O principal objetivo do tratamento é alcançar a manter a remissão completa a longo prazo.
Tratamento da doença de Crohn
Na DC, em casos de doença leve a moderada, o 5-ASA é a medicação de escolha para induzir a remissão. Caso não haja resposta após 3-4 semanas de uso, podemos utilizar metronidazol, ciprofloxacino ou rifaximina. Nos pacientes sem resposta ao 5-ASA e aos antibióticos, podemos prescrever corticoides preferencialmente a budesonida de liberação ileal; outra opção é a prednisona. As últimas opções para aqueles que não responderem às últimas três etapas são os imunomoduladores e/ou biológicos. Após a remissão, a manutenção é feita, idealmente, com derivado de 5-ASA. Como segunda opção estão os imunomoduladores e/ou biológicos.
Em casos de doença moderada a grave na DC, a indução da remissão é feita com terapia dupla: biológico+ imunomodulador. Para manutenção, mantêm-se a terapia dupla por pelo menos um ano, podendo passar para monoterapia com agente anti-TNF para reduzir risco de linfoma e outras complicações.
Quando doença grave a fulminante, os pacientes com DC se apresentam instáveis; a abordagem inicial, então, é o manejo emergencial. Na maioria das vezes a TC de abdome e pelve com contraste intravenoso acaba sendo solicitada a fim de detectar possíveis complicações. Em caso de perfuração a conduta é rafia; em casos de abscesso a conduta é drenagem preferencialmente percutânea, em casos de obstrução intestinal o tratamento é suporte clínico. Em todos os casos deve-se associar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram negativos entéricos e anaeróbios( exemplo: amoxilicina+ clavulanato). Após tratamento adequado das complicações, agentes biológicos ou corticoides devem ser iniciados.
As cirurgias para DC – ressecção segmentar- só são indicadas para complicações como: obstrução ou perfuração intestinal, abscesso, hemorragia maciça, megacólon tóxico.
Tratamento da retocolite ulcerativa
Na RCU, em caso de colite distal, para indução de remissão, o tratamento de escolha é a mesalamina retal. A segunda opção são os derivados de 5-ASA. Se não há resposta, pode-se fazer associação dessas medicações. Esses mesmos medicamentos são utilizados para manutenção.
Em casos leves a moderados a primeira linha é o 5-ASA; caso não haja resposta pode ser feita a associação com corticoide, a segunda opção para associar é imunomodulador.
Em casos graves a fulminantes deve ser feita a estabilização se instabilidade, antibioticoterapia cobrindo gram negativos entéricos e anaeróbios, além de corticoterapia endovenosa. A maioria dos pacientes respondem bem a essa estratégia, com remissão do quadro em sete a dez dias. Na ausência de melhora nos primeiros dias de corticoide, as opções são anti-TNF, ciclosporina ou cirurgia. Dessa forma, as cirurgias para RCU podem ser indicadas em casos refratários, quando há complicações como megacólon tóxico, sangramento maciço, e na presença de displasia ou câncer.
Complicações
Assim como ocorre com outras doenças crônicas, a DC e a RCU necessitam de acompanhamento e tratamento adequados a fim de reduzir as chances de complicações. As complicações mais comuns na DC são fístulas, abscessos estenoses; na RCU são o megacólon tóxico e o câncer colo-retal.
Complicações mais comuns na doença de Crohn
Fístulas e abscessos
As fístulas são trajetos inflamatórios que podem ser formados entre as próprias alças do intestino ou entre elas e outros órgãos como pele e vagina. Os sinais e sintomas dessa complicação depende do local da fístula. O risco para que um paciente desenvolva fístulas é de 50% após 20 anos do diagnóstico da doença. As fístulas mais comuns são as perianais e as abdominais internas. Quando o trajeto fistuloso desemboca na pele, há eliminação de secreção purulenta; da mesma maneira, pode se acumular formando os abscessos. Nesse caso o paciente pode apresentar dor e febre. A conduta para casos de fístula e abscessos depende de ação conjunta entre cirurgião e clínico visando o melhor para o paciente.
Estenoses
A inflamação gerada na Doença de Crohn pode levar ao estreitamento progressivo do órgão, sendo mais comum no intestino delgado. O risco de um paciente com DC desenvolver estenose é de 20% em 20 anos de diagnóstico. A depender do caso, o paciente pode apresentar dor abdominal, sensação de distensão do abdome, náuseas e vômitos. Em determinadas situações a conduta é cirúrgica.
Complicações mais comuns na retocolite ulcerativa
Megacólon tóxico
Essa complicação é uma emergência médica devido a sua gravidade. Trata-se de uma paralisia da musculatura intestinal com dilatação do cólon que pode se romper em alguns casos. O diagnóstico é feito com radiografia simples de abdome e o tratamento envolve internação hospitalar, suspensão da dieta, hidratação venosa e antibioticoterapia. Na maioria dos casos, é necessária a realização de colectomia total, ou seja, remoção do intestino grosso. Lembrando que essa complicação pode aparecer também na DC, embora em menor proporção se comparado a RCU.
Câncer colo-retal
Essa complicação é resultado de uma inflamação crônica e o risco de desenvolvê-la é maior quanto mais extensa for essa inflamação. Outros fatores que podem contribuir para o câncer colo-retal é a história familiar, o tempo de diagnóstico maior que 10 anos e a associação com colangite esclerosante primária por exemplo. O seguimento dos pacientes com RCU localizada além do reto e daqueles com DC colônica extensa deve ser feito com colonoscopia para diagnóstico e tratamento precoces.
Conclusão
As doenças inflamatórias intestinais são um problema de saúde pública e merecem atenção para que o diagnóstico seja precoce e o tratamento, adequado evitando que complicações potencialmente graves ocorram.
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