Definição:
Doença Inflamatória Intestinal (DII) é um termo amplo que compreende as patologias idiopáticas e heterogêneas: Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU).
Doença de Crohn/Definição: doença multifatorial caracterizada por inflamações em qualquer parte do trato gastrointestinal de forma segmentar, assimétrica e, principalmente, transmural. Agride, comumente, as regiões do íleo, cólon e perianais. Apresenta caráter recidivante e intensidade variável. A DC também é considerada como sistêmica, uma vez que acomete órgãos extraintestinais.
Retocolite Ulcerativa/Definição: doença inflamatória crônica com surtos de remissão e exacerbação que acomete a mucosa do reto, cólon esquerdo e, eventualmente, todo o cólon. Assim como a DC, a RCU é sistêmica. Apresenta como grande característica clínica a diarreia e a perda de sangue.
Clínica:
Sintomas gerais: febre, anorexia, perda de peso, fadiga, sudorese noturna, retardo do crescimento, amenorreia primária. Os sintomas extraintestinais (mais comuns na DC 20,1% do que na RCU 10,4%) podem ser divididos em: imunomediados (artropatias e lesões cutâneas) e não imunomediados (colelitíase, nefrolitíase e anemia). Várias estruturas podem ser envolvidas tais como: articulações, pele, olhos, via biliar, sistema nervoso central, coração, pulmões e rins. Algumas manifestações se relacionam com a atividade da doença (artrite periférica, eritema nodoso, aftas orais e episclerite), outras seguem curso próprio (colangite esclerosante primária, artropatia axial, pioderma gangrenoso e uveíte).
Investigação da Doença Inflamatória Intestinal:
Deve-se realizar a anamnese completa com perguntas sobre a dor abdominal, diarreia, febre e queixas extraintestinais. Indaga-se também os sintomas pregressos e sua duração. A relação com outras queixas também é importante. O antecedente pessoal patológico deve ser esclarecido, bem como o uso de medicações, a saber: antibióticos, AINES e corticoides. O histórico familiar de DII, DC, RCU, câncer colorretal e tuberculose auxilia na investigação. Nos hábitos de vida, o tabagismo deve ser avaliado.
O exame físico geral, bem como o da região abdominal e perianal, é fundamental na investigação e diferenciação da doença. Tumoração, ruídos intestinais anormais, fístulas e abscessos são exemplos de achados relevantes. Os olhos, cavidade oral, pele e articulações também devem compor a avaliação clínica.
A World Gastroenterology Organization (WGO) recomenda solicitar os seguintes testes laboratoriais: exames de fezes (coprológicos e coproculturas), exame de sangue (hemograma, VHS, PCR, orosomucoide, eletrólitos e albumina, ferretina – se necessário, solicitar ensaio do receptor solúvel de transferrina -, cálcio, magnésio e vitamina B12, enzimas hepáticas, INR, bilirrubina, pesquisa de vírus HIV, hepatite B e C e varicela-zoster, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear (p-ANCA) e anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), exclusão de tuberculose (teste cutâneo de derivado proteico purificado da tuberculina – PPD). Exames de imagem: radiografia simples de abdome (pode estabelecer se há colite, avalia o quadro de obstrução e exclui megacólon), radiografia baritada (não recomendada em casos severos), sigmoidoscopia e colonoscopia (em alguns casos), endoscopia gastrointestinal alta ou com cápsula (com biópsia), ecografia e tomografia.
OBS: Os anticorpos p-ANCA e ASCA são usados para os casos de DII não classificados. Testes positivos para antígeno p-ANCA e negativos para ASCA sugerem RCU. Por outro lado, testes negativos para o antígeno p-ANCA e positivos para ASCA sugerem DC .
Doença de Crohn/Investigação: Segue alguns índices para ser usado conforme a necessidade do avaliador.
| ÍNDICES | FUNÇÃO |
| Índice de Harvey-Bradshaw | Avaliar atividade inflamatória. |
| Classificação de Montreal | Descrever uniformemente a DC. |
| CDAI – Crohn’s Disease Activity Index | Avaliar a atividade da DC |
| CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) | Avaliar e correlacionar cada seguimento intestinal com a clínica e atividade endoscópica. |
| SES-CD – Simplify Endoscopic Score for Crohn’s Disease | Avaliar de forma simplificada os mesmos pontos do CDEIS. |
Índice de Harvey-Bradshaw: abaixo de 4 pontos indica doença em remissão. Valores iguais ou acima de 4 revelam que a doença está em atividade.
Fonte: Jornal Brasileiro de Gastroenterologia
Classificação de Montreal: descreve o processo conforme idade, localização proximal da inflamação e comportamento.
Fonte: Jornal Brasileiro de Gastroenterologia.
O índice de atividade da DC (CDAI) utiliza um “Fator Multiplicador” para cada parâmetro (aspectos clínicos e comportamentais da inflamação). A somatória das multiplicações classifica a DC em 4 subgrupos: remissão, leve, moderada e grave. Um valor total abaixo de 150 é considerado como doença em remissão. Escores entre 150 e 219 significam atividade leve; de 220 a 450, moderada, e acima de 450, grave.
Fonte: Jornal Brasileiro de Gastroenterologia
O SES-CD considera como doença endoscopicamente ativa um escore maior ou igual a 3. No caso da remissão endoscópica, os índices estão entre 0 e 2.
Fonte: Jornal Brasileiro de Gastroenterologia.
Retocolite Ulcerativa/Investigação: Segue alguns índices para ser usado conforme a necessidade do avaliador.
| ÍNDICES | FUNÇÃO |
| Classificação de Montreal | Avaliar a extensão (E), por meio da endoscopia, e a severidade (S) na RCU. |
| Classificação de Truelove & Witts | Avaliar gravidade por meio da clínica e exames laboratoriais. |
| Escore de Mayo | Quantificar a atividade inflamatória na RCU. |
Classificação de Montreal para RCU: são considerados os aspectos de extensão ou localização e atividade ou gravidade da inflamação.
Fonte: Jornal Brasileiro de Gastroenterologia.
Classificação de Truelove & Witts: conforme o Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB): “A RCU grave é considerada quando se tem seis ou mais evacuações com sangue por dia somadas a, pelo menos, uma das seguintes alterações: a) febre (>37,5 °C); b) taquicardia (>100 bpm); c) anemia (hemoglobina <10 g/dL); d) velocidade de hemossedimentação (VHS) >30 mm, 1ª hora; e) albumina <3,5 g/d. A forma fulminante da RCU é caracterizada por >10 evacuações diárias com sangue, febre, taquicardia, necessidade de transfusão de sangue, provas de atividade inflamatória bastante alteradas (ex.: VHS >30 mm, 1ª hora; proteína C reativa >30mg/L), com ou sem megacólon tóxico (dilatação colônica, geralmente do cólon transverso ≥5,5 cm) ou perfuração intestinal.”
Fonte: Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB).
Escore Mayo: considera achados endoscópicos e a sua pontuação máxima é 12. Os escores inferiores a 12 indicam doença em remissão, desde que não haja subescore indicando doença leve, doença moderada e doença grave, respectivamente.
Aparência da mucosa à endoscopia:
Fonte: Jornal Brasileiro de Gastroenterologia e Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil.
Diagnóstico Diferencial:
Segundo a WGO, os diagnósticos diferenciais da DII são: Turberculose intestinal, Enteropatia por AINEs, Síndrome do Intestino Irritável, Doença de Behçet e Colite Isquêmica. Com enfoque para Retocolite Ulcerativa as patologias diferenciais são: Colite Aguda Autolimitada, Colite Amebiana, Esquistossomose, Doença de Crohn, Câncer de Cólon, Colite Infecciosa ou Isquêmica, Púrpura de Henoch-Schönlein. Já os principais diagnósticos diferenciais da Doença Crohn são: Retocolite Ulcerativa, Doença Celíaca, Colite Microscópica, Colite Rádica, Colite por derivação diverticulite crônica e Enterite Eosinofílica.
Autor: Edy Alyson Costa Ribeiro
Instagram: @e.alysonribeiro
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ADÉRSON O. M. C. DAMIÃO. Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (ed.). International Journal of Inflammatory Bowel Disease: diretriz sobre retocolite ulcerativa. 5. ed. São Paulo: Atha Comunicação e Editor, 2019. Disponível em: https://gediib.org.br/wp-content/uploads/2019/10/L3_REVISTA-INTERNATIONAL-JOURNAL_VOL5-N1_PORTUGUES_16-08-2019-1.pdf. Acesso em: 16 set. 2021
CHARLES BERNSTEIN. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines (ed.). Doença inflamatória intestinal: atualizado em agosto de 2015. Milwaukee: WGO, 2015. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/inflammatory-bowel-disease-ibd/inflammatory-bowel-disease-ibd-portuguese. Acesso em: 11 set. 2021.
KASPER, Dennis L. (org.). Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
MISZPUTEN, Sender J.. Doenças inflamatórias intestinais: definição e classificação. J. Bras. Gastroenterol, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 112-119, jul. 2009.SENDER J. MISZPUTEN. Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (ed.). International Journal of Inflammatory Bowel Disease: diretrizes da doença de crohn. 4. ed. São Paulo: Atha Comunicação e Editor, 2018. Disponível em: https://gediib.org.br/wp-content/uploads/2019/10/L2_REVISTA-INTERNATIONAL-JOURNAL_VOL4-N1_PORTUGU%C3%8AS_16-08-2019-1.pdf. Acesso em: 12 set. 2021.
