A pleura é uma fina membrana que cobre a superfície interna da cavidade torácica e é formada por uma camada de células mesoteliais sustentada por uma rede de tecido fibroelástico e conectivo.
Pode ser dividida em pleura visceral, a qual recobre os pulmões e todas as fissuras, e pleura parietal, que recobre a caixa torácica, o diafragma e as cavidades mediastinais.
Sob condições normais, ambas são separadas por uma fina camada de líquido lubrificante que transmite as forças respiratórias entre o pulmão e a parede torácica.
Quando há uma quantidade anormal de líquido acumulada nesse espaço, tem-se um derrame pleural. Se houver acúmulo de ar nesse sítio, chama-se pneumotórax
Epidemiologia
A frequência geral de derrame pleural em uma radiografia de tórax varia de 0,3% a 1%,porém este valor muda bastante de acordo com a doença de base. Esses ocorrem mais comumente em pacientes como pneumonia ou com insuficiência cardíaca. Estima-se que em países industrializados a prevalência seja de 320 casos a cada 100.000 habitantes.
O entendimento geral
é de que não há diferença entre sexos na incidência de derrame pleural, apesar
de que certas etiologias apresentam predileção entre sexos. A epidemiologia do
pneumotórax varia bastante de acordo com a classificação do mesmo.
Frequentemente está associada com trauma contundente ou penetrante ou com
causas iatrogênicas como o uso de
ventilação mecânica e cateter central.
Pneumotórax também pode ocorrer espontaneamente ou secundariamente a doenças de base pulmonar como enfisema, fibrose cística, fibrose pulmonar, e endometriose. Habitualmente, pneumotórax espontâneo ocorre em homens altos, jovens e magros e acredita-se que seja por conta da ruptura de bolhas apicais preexistentes.
Fisiopatologia
O movimento do líquido através das membranas da pleura é
governado pela lei de Starling, o
que sugere que o
fluxo de
líquido é controlado
pelo equilíbrio das pressões oncóticas e
hidrostáticas dentro dos
capilares e do
espaço pleural.
O equilíbrio dessas forças favorece a reabsorção do líquido através da pleura visceral,mas a maior parte da reabsorção ocorre via linfáticos da pleura parietal, já que a proteína que penetra o espaço pleural não pode penetrar os capilares viscerais.
Outros fatores também afetam a homeostase pleural, como:
- a gravidade,
- a viscosidade do líquido pleural
- a espessura da membrana pleural,
- a distribuição dos locais de drenagem linfática ao longo da pleura parietal.
Um pequeno desequilíbrio entre a absorção e o acúmulo de líquido pleural causará um derrame pleural. Entre os mecanismos para esse desequilíbrio temos:
- Pressão hidrostática aumentada
- Pressão intrapleural negativa aumentada
- Permeabilidade capilar aumentada
- Pressão oncótica plasmática diminuída
- Drenagem linfática diminuída ou interrompida
Um aumento da
pressão hidrostática(como visto
na insuficiência cardíaca)
ou diminuição da
pressão oncótica plasmática (como hipoalbuminemia severa) resultará em
um acúmulo de
líquido com baixa concentração de
proteína, caracterizado como transudato.
Já mudanças na permeabilidade
da membrana pleural pode produzir
coleções com alto teor de
proteína, chamado exsudatos.
Estes são comuns
em estados inflamatórios como na
pneumonia, tuberculose ou artrite reumatoide.
Os derrames pleurais podem ser classificados como benignos ou malignos. A maioria dos benignos são transudatos e as principais etiologias são:
- Insuficiência cardíaca
- Cirrose
- Síndrome nefrótica
- Condições hipoalbuminêmicas
- Retenção/sobrecarga de fluidos
- Embolia pulmonares
- Colapso lobar
Já os derrames malignos são aqueles que apresentam citopatologia positiva e em sua maioria se apresentam como exsudatos. Podem ser causados ou estar relacionados com:
- neoplasias malignas (como carcinoma broncogênico e linfoma),
- patologias infecciosas como tuberculose, ou outras causas bacterianas.
- doença vascular/do colágeno como artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico
- doenças abdominais/gastrointestinal como em casos de perfuração esofágica, abcesso subfrênico ou pancreatite.
Como mencionado anteriormente, o pneumotórax pode ocorrer
de forma espontânea, isto
é, sem história
de trauma torácico,
e quando não
associado a nenhuma patologia
pulmonar e recebe
o nome de pneumotórax espontâneo primário. Estes geralmente ocorrem
por conta da ruptura de bolhas pleurais apicais(pequenos espaços císticos
localizados dentro ou diretamente sob a pleura visceral).
Acontecem quase que unicamente em fumantes e cerca de
50% dos pacientes têm recidivas após o
primeiro episódio. Quando
associado a alguma
doença pulmonar preexistente, chama-se pneumotórax secundário.
A maioria destes
está associada a doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), porém quase todas doenças pulmonares
podem causar pneumotórax.
Um pneumotórax comprime o tecido pulmonar e reduz a complacência do pulmão, os volumes ventilatórios e a capacidade de difusão. Essas consequências dependem primariamente do tamanho do pneumotórax e das condições do pulmão subjacente.
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Referências
1.Townsend, CM et
al. Sabiston Tratado
de Cirurgia. 18a ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders,
2010.
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of Internal Medicine.
19th ed. New
York: McGraw-Hill, 2015.
3.Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
4.McLatchie, G.; Borley
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Oxford Handbook of
Clinical Surgery. 4th
ed. Oxford University Press, UK, 2013
