A doença trofoblástica gestacional abrange uma série de condições tumorais benignas e malignas. Tais condições originam-se da proliferação anormal do tecido trofoblástico pré-embrionário e embrionário em gestantes ou em pacientes que anteriormente estavam gestantes.
No presente artigo, serão abordados aspectos associados à classificação e epidemiologia da doença trofoblástica gestacional, fatores de risco e fisiopatologia para seu desenvolvimento e quadro clínico resultante desse. Além disso, serão revisados métodos diagnósticos, de estadiamento, preditores de prognóstico e de tratamento para lidar com essa condição.
Classificação da Doença Trofoblástica Gestacional
A doença trofoblástica gestacional compreende entidades diversas e heterogêneas, e classifica-se, de maneira geral, como benigna, também denominada mola hidatiforme, ou maligna, abrangendo condições em conjunto denominadas neoplasias trofoblásticas gestacionais.
A doença trofoblástica gestacional benigna classifica-se como mola completa ou incompleta.
Na mola completa, observa-se apenas uma massa tumoral que ocupa, na maior parte dos casos, a cavidade uterina. A mola incompleta, por sua vez, caracteriza-se por apresentar, além do processo tumoral, tecidos embrionários, os quais podem incluir aqueles pertencentes ao saco gestacional e ao próprio concepto, raramente capaz de sobreviver a tal processo.
Epidemiologia da Doença Trofoblástica Gestacional
Essa condição ocorre em uma a cada duas mil gestações nos Estados Unidos da América, sendo tal incidência elevada a patamares de um caso a cada duzentas gestações em países asiáticos socioeconomicamente vulneráveis.
Além disso, cerca de 80% das molas hidatiformes permanecem com caráter benigno, enquanto as restantes evoluem para neoplasias trofoblásticas gestacionais malignas.
No que se refere à neoplasia trofoblástica gestacional, é um desafio determinar sua incidência exata. Entretanto, estima-se que cerca de 50% dos casos são derivados de gestações molares, 25% de perdas gestacionais ou gravidez ectópica e 25% de gestações a termo ou prematuras.
Com relação à neoplasia trofoblástica gestacional após gravidez molar, a doença pode apresentar histologia de tecido molar, coriocarcinoma e, mais raramente, tumor trofoblástico de sítio placentário (PSTT) ou tumor trofoblástico epitelioide (ETT). Após uma mola hidatiforme completa, aproximadamente 15% dos casos evoluem para invasão local, e 5% para doença metastática. Em molas parciais, por sua vez, a neoplasia trofoblástica gestacional ocorre em 1% a 4% dos casos, geralmente sem metástases.
Por sua vez, nos casos de neoplasia trofoblástica gestacional após gravidez não molar, a maioria corresponde a coriocarcinoma, com incidência de 2 a 7 casos por 100.000 gestações na Europa e América do Norte, e de 5 a 200 por 100.000 gestações no Sudeste Asiático e Japão.
Fatores de risco e fisiopatologia da Doença Trofoblástica Gestacional
Considera-se como fatores de risco para desenvolvimento da doença trofoblástica gestacional benigna gestações em idades inferiores aos 15 e superiores aos 40 anos. Todavia, os grupos etários mais avançados apresentam maior chance para desenvolvimento dessa condição quando comparados àqueles nas quais as gestações são precoces.
Além disso, outros fatores de risco igualmente importantes para a doença trofoblástica gestacional incluem história prévia de doença trofoblástica gestacional benigna, com probabilidade 10 vezes maior em relação à gestantes comuns. Ademais, também considera-se o tabagismo e as gestações secundárias às inseminações artificiais como fatores de risco.
Para desenvolvimento da mola hidatiforme completa, é necessária a fecundação de um ovócito secundário anucleado por um único espermatozóide cujo pronúcleo masculino injetado no interior do gameta feminino tem seu material genético duplicado para formação de uma célula 2n, geralmente possuindo cariótipo 46 XX. Essa célula multiplica-se no trajeto pela tuba uterina em direção à cavidade uterina, onde dará continuidade à proliferação tumoral para formação do processo patológico.
Para o desenvolvimento da mola hidatiforme incompleta, por sua vez, é necessária a fecundação de um ovócito secundário nucleado por dois espermatozóides, secundária a alterações deletérias dos processos de bloqueio lento e rápido da polispermia. O resultado dessa fecundação anômala será um zigoto 3n cujo desenvolvimento pré-embrionário ocorrerá concomitantemente à proliferação tumoral do trofoblasto, gerando o processo patológico em questão. Na maior parte das vezes, o cariótipo do zigoto formado é 69 XXX.
Quadro clínico da Doença Trofoblástica Gestacional
A doença trofoblástica gestacional manifesta-se, principalmente, através de sangramentos vaginais anormais na primeira metade da gestação. Todavia esse sinal é inespecífico e associa-se a diversas outras condições.
A suspeita de doença trofoblástica gestacional torna-se mais consistente quando o sangue eliminado é escurecido, descrito como em aspecto de “suco de ameixa”. A eliminação de vesículas que caracterizam-se como “em cachos de uva” por via vaginal, junto ou não desse sangramento, pode ser considerado patognomônico para doença trofoblástica gestacional.
Outros sinais e sintomas incluem altura uterina superior à prevista para a idade gestacional, dado o crescimento da mola hidatiforme, e a ausência de batimentos cardíacos fetais mesmo após a 12ª semana.
A doença trofoblástica gestacional associa-se também à doença hipertensiva gravídica anteriormente à vigésima semana de gestação, caracterizando, por vezes, pré-eclâmpsia precoce.
Além disso, a elevação dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) mediada pela proliferação exacerbada do trofoblasto, sobretudo de sua porção sinciciotrofoblástica, resulta em exacerbação de náuseas e vômitos, com possível quadro de hiperêmese gravídica.
Ademais, associa-se também a sintomas de hipertireoidismo, dada a semelhança estrutural do hCG em comparação ao hormônio estimulante da tireóide (TSH), o que faz do primeiro capaz de estimular a produção de tiroxina (T4) e triiodotinonina (T3) por tal glândula.
Por fim, as elevadas concentrações de hCG induzem ainda a formação de cistos denominados tecaluteínicos em ambos os ovários, processo mais comum em molas hidatiformes completas, nas quais a secreção de hCG é superior se comparada à apresentada pelas incompletas.
Diagnóstico da Doença Trofoblástica Gestacional
Realiza-se o diagnóstico da doença trofoblástica gestacional, para além da suspeita clínica, através da ultrassonografia, na qual visualiza-se, no interior do útero, imagens bastante sugestivas da mola hidatiforme completa.
Tais imagens caracterizam-se como “em tempestade de neve, nevasca ou flocos de neve”. Além disso, podem ser descritas como massas heterogêneas que apresentam áreas anecóicas (vesículas) de diversos tamanhos e formas.
Ademais, a ultrassonografia ainda permite a visualização bilateral dos cistos ovarianos tecaluteínicos. Por fim, pode ser realizada a biópsia do material tumoral de forma comprobatória.
Tratamento da Doença Trofoblástica Gestacional
O tratamento da mola hidatiforme é dado pela aspiração a vácuo ou curetagem da massa tumoral no interior da cavidade uterina.
Após isso, realiza-se dosagem seriada da subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (b-hCG) semanalmente, até que suas concentrações séricas se reduzam a zero e mensalmente após esse momento durante seis meses.
Essa avaliação tem por finalidade garantir que todo material tumoral foi removido, evitando desta forma, chances de malignização da doença trofoblástica gestacional benigna.
Outras formas de acompanhamento incluem:
- Ultrassonografia – Para avaliação da massa uterina e dos cistos tecaluteínicos ovarianos;
- Radiografia de tórax – Devido a capacidade de embolização pulmonar das vesículas da mola hidatiforme.
Se os valores seriados do b-hCG apresentarem-se estacionários (com variação inferior a 10% em relação à semana anterior para mais ou para menos) por quatro semanas, ou se tais valores apresentarem-se em elevação de ao menos 10% em relação à semana anterior por três semanas, ou ainda, se os níveis de b-hCG se mantiverem detectáveis por períodos superiores a seis meses, houve malignização do processo tumoral outrora benigno, dando origem às neoplasias trofoblásticas gestacionais.
Essas podem ser do tipo mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico de sítio placentário.
Mola invasora
A mola invasora, também denominada de coriocarcinoma destruens, e é resultante da malignização da mola hidatiforme em 70 a 90% dos casos, com grande potencial para invasão do miométrio.
Realiza-se o tratamento para mola invasora com quimioterapia, através da monoquimioterapia com metotrexato.
Coriocarcinoma
O coriocarcinoma, por sua vez, é responsável pela maior parte das metástases à distância, comprometendo sobretudo pulmões e vagina e ocorrendo como malignização da mola hidatiforme em 10 a 30% dos casos.
O tratamento do coriocarcinoma consiste em quimioterapia, com uso de poliquimioterapia, dada a capacidade de progressão para metástases.
Tumor trofoblástico
Por fim, o tumor trofoblástico de sítio placentário é a mais rara das neoplasias trofoblásticas gestacionais, embora seja a mais agressiva delas.
O tratamento do tumor trofoblástico de sítio placentário demanda histerectomia total. Além disso, é importante lembrar que o processo neoplásico do tumor trofoblástico costuma, ao contrário das demais manifestações da doença trofoblástica gestacional, secretar quantidades moderadas de hCG, mas volumosas de lactogênio placentário.
Conclusão
A doença trofoblástica gestacional refere-se a uma condição letal ao concepto e de grandes impactos à saúde da mulher. Seu quadro clínico apresenta-se limitante e coloca a paciente em risco de desidratação com alterações eletrolíticas importantes, dada a hiperemese gravídica, ameaçando também seus rins e outras estruturas alvo em razão da elevação da pressão arterial secundária à pré-eclâmpsia precoce.
O tratamento necessário para esse processo tumoral por meio da quimioterapia também é agressivo, com diversos efeitos adversos à paciente, sendo por vezes necessária a histerectomia, procedimento invasivo e de risco para algumas mulheres.
Por fim, é uma condição que se alimenta do sonho da maternidade, consumindo-o e destruindo-o após a descoberta da doença trofoblástica gestacional. São inúmeras as repercussões psicossociais para a paciente no que diz respeito a incapacidade de gerar uma criança desejada e a ilusão de tê-la conseguido.
Diante dessas condições, o conhecimento desta patologia é fundamental para que se possa prevenir suas repercussões deletérias, diagnosticando-a precocemente e instruindo as gestantes a respeito dos fatores de risco a ela associados.
Autor: Gabriel Salvestro
Instagram: @gabrielsalvestro
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências
1. MANUAL MSD. Doença trofoblástica gestacional. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/neoplasias-ginecol%C3%B3gicas/doen%C3%A7a-trofobl%C3%A1stica-gestacional#:~:text=A%20doen%C3%A7a%20trofobl%C3%A1stica%20gestacional%20%C3%A9,durante%20o%20in%C3%ADcio%20da%20gesta%C3%A7%C3%A3o.. Acesso em: 30 abr. 2021
2. EU MÉDICO RESIDENTE. Doença trofoblástica gestacional (Mola) para Residência Médica. Disponível em: https://youtu.be/xuEF5c0Wb7M. Acesso em: 30 abr. 2021.
3. MEDSIMPLE. TUDO O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE MOLA HIDATIFORME l HIGHLIGHTS E QUESTÕES. Disponível em: https://youtu.be/FNfdDvyOgKw. Acesso em: 30 abr. 2021
4. BERKOWITZ, R. S. Gestational trophoblastic neoplasia: Epidemiology, clinical features, diagnosis, staging, and risk stratification. UpToDate, 2024.
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