Saiba tudo sobre as atualizações de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica!
Há mais de 20 anos, a Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) tem publicado e atualizado anualmente um documento que orienta o diagnóstico, o manejo e a prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Define-se DPOC como uma condição pulmonar heterogênea, que caracteriza-se por sintomas recorrentes, como falta de ar, tosse, produção de escarro e/ou exacerbações. Esses sintomas resultam de anomalias nas vias aéreas, como bronquite ou bronquiolite, e/ou nos alvéolos, como enfisema, que levam a uma obstrução persistente e progressiva do fluxo de ar.
Atualmente, a DPOC corresponde a uma das três principais causas de morte no mundo, sendo que 90% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda. Em 2012, mais de 3 milhões de pessoas morreram em decorrência da DPOC, o que representa cerca de 6% de todas as mortes globais.
Fatores de risco da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Considera-se a DPOC como resultado de interações entre genes e o ambiente ao longo da vida.
Entre as principais exposições ambientais associadas ao desenvolvimento da DPOC incluem-se o tabagismo e a inalação de partículas e gases tóxicos. O principal fator de risco genético, por sua vez, é a deficiência de α1-antitripsina. Além disso, outras variantes genéticas, com impacto individual menor, estão associadas ao aumento do risco de DPOC.
Manifestações clínicas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
A DPOC manifesta-se clinicamente através de sintomas como:
- Falta de ar;
- Chiado e sensação de aperto no peito;
- Fadiga;
- Limitação nas atividades;
- Tosse com ou sem produção de escarro.
Além disso, pacientes com DPOC podem apresentar episódios agudos, conhecidos como exacerbações, que caracterizam-se por intensificação de sintomas, que afetam o prognóstico do indivíduo e exigem medidas preventivas e tratamento específico.
Diagnóstico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Confirma-se o diagnóstico de DPOC através da presença de manifestações clínicas associada a obstrução do fluxo de ar irreversível (VEF1/CVF < 0,7 pós-broncodilatação) medida por espirometria.
Entretanto, alguns indivíduos, rotulados como pré-DPOC, podem apresentar-se com lesões pulmonares estruturais (por exemplo, enfisema) e/ou anormalidades fisiológicas (incluindo VEF1 baixo, aprisionamento de gás, hiperinsuflação, capacidade de difusão pulmonar reduzida e/ou declínio rápido do VEF1) sem obstrução do fluxo de ar (VEF1/CVF ≥ 0,7 pós-broncodilatação). Tais indivíduos apresentam risco aumentado para desenvolvimento de obstrução ao fluxo de ar ao longo do tempo.
Classificação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Classifica-se os pacientes com DPOC nos grupos A, B ou E, tendo como base a história de exacerbações, incluindo a necessidade de hospitalizações, e a presença de sintomas com base nas escalas mMRC (figura 1) e CAT (figura 2). Dessa forma, considera-se:
- Grupo A: 0 ou 1 exacerbação moderada (não levando a hospitalização) e mMRC 0-1 ou CAT < 10.
- Grupo B: 0 ou 1 exacerbação moderada (não levando a hospitalização) e mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10.
- Grupo E: 2 ou mais exacerbações moderadas ou necessidade de hospitalização.
Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
O tratamento da DPOC tem como objetivo a redução de sintomas e risco de exacerbações futuras e divide-se em tratamento farmacológico e não farmacológico.
Portanto, no tratamento não farmacológico inclui-se:
- Cessação do tabagismo;
- Vacinação;
- Reabilitação pulmonar;
- Atividade física.
Para pacientes classificados no grupo A, o tratamento inicial consiste no uso de broncodilatador, que pode ser de curta ou longa duração, sendo o de longa ação preferível.
Os pacientes do grupo B, por sua vez, devem ser tratados inicialmente com uma combinação de beta-agonistas de longa duração (LABA) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMA).
Por fim, nos pacientes do grupo E, o tratamento deve ser iniciado com a combinação de beta-agonistas de longa duração (LABA) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMA). Em caso de eosinófilos maior ou igual a 300 células/µL, considera-se o uso de corticoides inalatórios.
Atualizações da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Alguns aspectos do DPOC foram atualizados no GOLD 2024. Nos próximos tópicos, veremos as principais atualizações acerca do diagnóstico, rastreamento e manejo dos pacientes com DPOC.
Diagnóstico
No documento GOLD 2024 mantém-se a recomendação de que a presença de uma relação VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 0,7, dentro de um contexto clínico adequado, é essencial para estabelecimento do diagnóstico de DPOC.
Entretanto, há um debate em andamento, ainda sem resolução, sobre dois aspectos importantes dessa recomendação.
Primeiramente, discute-se se o uso do limite inferior da normalidade (LIN) da relação VEF1/CVF seria mais adequado ou não em comparação à relação fixa < 0,7, que é a recomendação atual.
Como foi abordado no GOLD 2023 e ampliado na edição de 2024, ambas as opções apresentam vantagens e vantagens. Por exemplo, indivíduos considerados normais pelo parâmetro do LIN, mas com obstrução ou restrição pela relação fixa, possuem maior risco de mortalidade. Além disso, sabe-se que a DPOC pode ocorrer em pessoas jovens e, nesse grupo, ao considerar apenas a relação fixa, pode haver sub-diagnósticos, privando os pacientes de um tratamento necessário.
Outro ponto discutido é se o diagnóstico de DPOC deve basear-se em valores espirométricos obtidos antes ou após o uso do broncodilatador. Nesse sentido, destaca-se os resultados de uma análise recente da coorte SPIROMIC, que indicam que a obstrução reversível associa-se a uma maior incidência de DPOC ao longo do tempo.
Rastreamento
Considera-se controverso o papel da espirometria de triagem para o diagnóstico de DPOC, não sendo indicada, portanto, em indivíduos assintomáticos e sem exposição importante aos fatores de risco. Para indivíduos com sintomas ou fatores de risco, porém, considera-se a espirometria como método para diagnóstico precoce.
Todavia, na atualização de 2024, avalia-se a realização da espirometria de rastreio em populações-alvo, como pacientes que atendem a critérios para rastreio de câncer de pulmão e pacientes com anormalidades na tomografia computadorizada de tórax.
O câncer de pulmão e o DPOC possuem fatores de risco comuns, sendo o DPOC, por sua vez, um fator de risco independente para o câncer pulmão. Portanto, recomenda-se realizar avaliação completa dos sintomas e espirometria em indivíduos que estão sendo submetidos a tomografia computadorizada de baixa dosagem (LDCT) para rastreamento de câncer de câncer, considerando a oportunidade única de rastreio simultâneo quanto a presença de sintomas não reconhecidos de DPOC e obstrução do fluxo de ar.
Além disso, recomenda-se considerar anormalidades incidentais de imagem pulmonar para triagem de DPOC. Entre as anormalidades facilmente detectadas em exames de imagem, inclui-se:
- Enfisema;
- Aprisionamento de ar;
- Espessamento da parede das vias aéreas;
- Obstrução de muco.
Portanto, tais anormalidades suscitam a suspeita clínica de DPOC, conduzindo a uma avaliação minuciosa dos sintomas e realização de testes de função pulmonar.
Manejo do paciente estável
Na atualização do GOLD 2024, algumas medidas acerca do manejo foram incluídas ou revisadas.
Cessação do tabagismo
Com relação a cessação do tabagismo, incluiu-se uma nova seção sobre farmacoterapias para cessação. Além disso, a possibilidade do uso de cigarros eletrônicos como ferramenta de transição foi reavaliada, não sendo mais recomendada devido à falta de evidências disponíveis.
Terapia farmacológica inalatória
O GOLD 2024 continua considerando a terapia inalatória como base do tratamento farmacológico para pacientes com DPOC. Entretanto, na nova atualização amplia-se a discussão sobre a seleção do dispositivo inalatório mais adequado para cada paciente, levando em conta a capacidade do paciente de utilizar o sistema de liberação corretamente.
Além disso, a nova edição aborda o impacto ambiental dos diferentes inaladores e recomenda, na medida do possível, o uso de inaladores mais sustentáveis, conhecidos como inaladores verdes.
Por fim, recomenda-se terapia tripla inicial, ou seja, incluindo corticoide inalatório, em pacientes do grupo E com mais de 300 eosinófilos/mL, agora tendo como base uma análise retrospectiva recente de um grande banco de dados do Reino Unido.
Agentes biológicos
No estudo BOREAS, demonstrou-se efeitos clínicos claros do dupilumabe em pacientes com mais de 300 eosinófilos/mL que, apesar de usarem terapia tripla, continuam sofrendo exacerbações e com sintomas de bronquite crônica. Dessa forma, a atualização do GOLD 2024 reconhece esses achados enquanto aguarda a realização de outros estudos.
Vacinação
Define-se o termo imunossenescência como a interferência progressiva do sistema imunológico associado ao envelhecimento, estando, portanto, relacionada à diminuição da capacidade de resposta a infecções e à redução da formação de memória imunológica de longo prazo. Em pacientes idosos, especialmente em idosos com DPOC, a imunossenescência apresenta papel importante no desenvolvimento de infecções respiratórias.
Dessa forma, para retardar o processo de imunossenescência e melhorar a eficiência imunológica, recomenda-se a adoção de medidas como a cessação do tabagismo, limitação do consumo de álcool, prática de exercícios regularmente, manutenção de dieta adequada e realização de vacinação.
Portanto, na atualização do GOLD 2024, recomenda-se que pacientes com DPOC recebam as novas vacinas contra o vírus sincicial (VSR), além das vacinas que já eram recomendadas, como as contra gripe, pneumococo, COVID-19, coqueluche e herpes zoster.
Exacerbações
Tradicionalmente, determinava-se a gravidade das exacerbações da DPOC com base no tipo e local do tratamento recebido. Ou seja, consideravam-se:
- Leves – se tratados ambulatorialmente com alterações terapêuticas mínimas;
- Moderados – se foram prescritos antibióticos e/ou esteroides sistêmicos;
- Graves – se o paciente necessitar de hospitalização.
No entanto, essa classificação mostrou-se limitada para guiar o tratamento no local de atendimento nos quadros de exacerbação. Dessa forma, no GOLD 2023 implementou-se a proposta de Roma para definir e avaliar a gravidade das exacerbações da DPOC, baseando-se em vários biomarcadores fisiológicos. No GOLD 2024, essa recomendação permanece, porém com algumas ressalvas:
- Necessidade de distinguir a classificação fisiológica das exacerbações (proposta de Roma) com base no local do cuidado;
- Uso da classificação dos pacientes nos grupos A, B ou E para orientar o tratamento farmacológico inicial deve considerar o histórico de exacerbações anteriores, que precisam ser tomadas como moderadas ou graves com base no tipo e local do atendimento recebido.
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Sugestão de leitura complementar
- Broncoespasmo: como conduzir os momentos de crise?
- Avaliação de doença pulmonar: quais exames indicar e como fazer a interpretação dos resultados?
Referências
- AGUSTI, A.; VOGELMEIER, C.F. GOLD 2024: uma breve visão geral das principais mudanças. J Bras Pneumol. 2023.
- BVS Atenção Primária em Saúde. Qual o Tratamento para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) na APS?. 2023.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonar Disease (2024 Report). Disponível em: https://goldcopd.org/2024-gold-report/. Acesso em: 14 set 2024.
