A doença do refluxo gastroesofágico ou DRGE ocorre quando o esfíncter inferior do esôfago (EIE) não se fecha apropriadamente e o conteúdo do estômago extravasa de volta para o esôfago. O EIE é um anel de músculo na parte inferior do esôfago que age como uma válvula entre o esôfago e o estômago. É um dos diagnósticos mais comuns na gastroenterologia, pois se trata de uma afecção que afeta cerca de 12% a 20% da população brasileira. Quando o ácido refluído do estômago toca a parede do esôfago, ele causa uma sensação de queimação no tórax ou garganta denominada pirose (azia), um dos sinais indicadores de DRGE. A azia que ocorre mais que duas vezes numa semana pode ser considerada DRGE e ela pode, eventualmente, conduzir a problemas mais sérios de saúde.
As causas de desenvolvimento da DRGE são diversas, pois vários fatores podem contribuir para que o refluxo se torne patológico, sendo os principais as aberturas ou relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago. Sabe-se que esses relaxamentos ocorrem independentemente da deglutição e podem estar relacionados com hipotensão do esfíncter. Além disso, outra causa facilitadora da DRGE é a presença de hérnia de hiato, principalmente quando possui grande tamanho. A hérnia de hiato é provocada por um afrouxamento na musculatura entre o peito e o abdômen, o que resulta em refluxo e queimação, situações que são influenciadas por ganho de peso, gestação, tosse ou constipação crônica. A prevalência da DRGE é alta, o que a torna uma das principais causas de busca ao atendimento primário por queixas gastrointestinais e também um dos principais motivos de consultas com os gastroenterologistas. Estima-se que a prevalência da doença está entre 18,1-27,8% na América do Norte, 8,8-25,9% na Europa, 2,5-7,8% na região Leste da Ásia, 11,6% na Austrália e 23% na América do Sul. Desse modo, é evidente a importância do conhecimento médico acerca dessa patologia para que o manejo do paciente seja o adequado, a fim de estabelecer um bom prognóstico.
Quais são os fatores de risco?
Quando se trata da Doença do Refluxo Gastroesofágico, diversos fatores como obesidade, uso de medicamentos, envelhecimento, prevalência da infecção pelo Helicobacter pylori (relação entre a bactéria e a DRGE não é controversa na literatura) e hábitos de vida são fatores que explicam as grandes diferenças da prevalência da doença entre os países e continentes. De modo geral, os fatores de risco são agrupados conforme a gravidade da seguinte forma:
- Obesidade
- Gestação
- Medicações
- Alimentos
- Tabagismo
Sinais e sintomas
O sintoma mais proeminente de DRGE é a dor em queimação retroesternal, com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Crianças apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica. Tanto adultos como crianças com aspiração crônica podem apresentar tosse, roncos ou chiado. Deve-se suspeitar de DRGE em pacientes que apresentam esse quadro álgico duas vezes ou mais por semana. Outros sintomas menos frequentes são disfagia, sialorreia, odinofagia, tosse, rouquidão e náuseas. A esofagite pode causar odinofagia e mesmo hemorragia, que em geral é oculta, mas pode ser maciça. Estenoses pépticas causam disfagia gradualmente progressiva para alimentos sólidos. Úlceras esofágicas provocam o mesmo tipo de dor encontrada em úlceras gástricas ou duodenais, mas a dor em geral se localiza na região do apêndice xifoide ou região subesternal alta. As úlceras pépticas esofágicas cicatrizam lentamente, tendem a recorrer e costumam causar estenose quando cicatrizam.
As complicações provenientes da DRGE podem resultar em esofagite, úlcera péptica esofágica, estenose esofágica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma esofágico. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de esofagite incluem a natureza cáustica do material refluído, a inabilidade para eliminar o material refluído do esôfago, o volume do conteúdo gástrico e as funções protetoras da mucosa.
Como diagnosticar?
O diagnóstico da DRGE se inicia com uma anamnese cuidadosa, capaz de identificar os sintomas característicos, bem como definir sua intensidade, duração e frequência. Para tanto, devem ser observados fatores desencadeantes e de alívio, além de ser determinado o padrão de evolução da doença, assim como o impacto na qualidade de vida dos pacientes. Em relação aos exames, a endoscopia digestiva alta (EDA) é o método considerado padrão ouro na escolha para avaliar se há lesões causadas pelo refluxo. A pHmetria e a impedanciopHmetria esofágica são consideradas métodos diagnósticos específicos e sensíveis para diagnóstico do refluxo e sua correlação com os sintomas referidos pelos pacientes. São indicados para documentar a exposição ácida no esôfago.
Métodos diagnósticos
Endoscopia digestiva alta
É o exame de escolha na avaliação de pacientes com sintomas da DRGE, tendo indicação naqueles com sintomas crônicos, com idade superior a 40 anos e com sintomas de alarme. Esse exame permite diagnosticar outras afecções, como úlcera péptica, além de permitir visualizar outras variedades de erosões. A complementação do exame endoscópico com biópsia não deve ser conduta de rotina, estando reservada para situações especiais, tais como estenose, úlcera e esôfago de Barrett.
Exame radiológico contraste do esôfago
Esse exame, embora apresente baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DRGE, pode demonstrar a presença de estenoses e condições que favorecem o refluxo gastroesofágico, como hérnia hiatal por deslizamento e ângulo esôfago gástrico anormal.
Manometria esofágica computadorizada
A manometria esofágica não é utilizada para fins diagnósticos, porém, ela fornece informações muito úteis ao avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos e a atividade motora do corpo esofágico.
pHmetria esofágica prolongada
Método específico e sensível para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico e sua correlação com sintomas (índice de sintomas). Além de diagnosticar a presença e a intensidade do refluxo gastroesofágico, este exame caracteriza o padrão do mesmo. O exame está indicado nas seguintes situações: a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal; b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico; c) participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do refluxo gastroesofágico.
Impedanciometria esofágica
Este é método novo que demonstra os movimentos anterógrados e retrógrados do refluxato. Quando associado à pHmetria (impedanciopHmetria esofágica) avalia também a natureza física (líquido, gasosa ou mista) e química (ácido, não ácido, levemente ácido). Assim o exame fornece o diagnóstico do refluxo líquido, gasoso ou misto, se é ácido ou não ácido.
Tratamento
A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o tratamento clínico e cirúrgico, cuja escolha depende das características do paciente (idade, aderência ao tratamento, preferência pessoal, presença de comorbidades), além de outros fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações.
O tratamento clínico possui como finalidade aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões da mucosa esofagiana e prevenir o desenvolvimento de complicações, sendo composto por medidas farmacológicas e não farmacológicas.
Tratamento não farmacológico
Essa modalidade reúne medidas comportamentais, como:
- Perder peso ou impedir ganho adicional;
- Moderação na ingestão dos seguintes alimentos: ricos em gorduras, condimentados, cítricos, café, chá, chocolate, bebidas alcoólicas e que possuem gás;
- Evitar refeições volumosas
- Evitar deitar por duas horas após as refeições;
- Cessação do tabagismo;
- Não comer antes das atividades físicas (alimentar hora antes de se exercitar);
- Elevação da cabeceira da cama (15cm)
Tratamento farmacológico
Os medicamentos que são indicados no tratamento da DRGE favorecem a inibição da secreção gástrica, haja visto que atuam melhorando os sintomas e cicatrizando a esofagite. Os fármacos disponíveis são:
- Inibidores da bomba de prótons (omeprazol, esomeprazol);
- Antiácidos e sucralfato;
- Alginato;
- Bloqueadores dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina);
- Procinéticos (metoclopramida, domepridona).
Com relação a cirurgia, pacientes jovens, não obesos, muito sintomáticos, que respondem bem ao uso de medicação e que apresentam exames alterados (EDA, pHmetria ou impedanciopHmetria esofágica) poderão se candidatar à cirurgia antirrefluxo, conhecida como fundoplicatura. A cirurgia consiste em envolver a parte superior do estômago em volta do esfíncter esofágico inferior para criar uma barreira que impeça o refluxo.
Autora: Walérya Siqueira
Instagram: @waleryasb
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Referências
HENRY, M. A. C. de A. Diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 27, p. 210-215, 2014.
Doença do refluxo gastroesofágico (DRG). 2019. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-da-degluti%C3%A7%C3%A3o/doen%C3%A7a-do-refluxo-gastroesof%C3%A1gico-drg?query=Doen%C3%A7a%20do%20refluxo%20gastroesof%C3%A1gico%20(DRGE). Acesso em: 4 jul. 2021.
MORAES FILHO, J. P. P.; DOMINGUES, G. Doença do Refluxo Gastroesofágico. In: ZARTEKA, Schlioma; EISIG, Jaime Natan. Tratado de Gastroenterologia: Da Graduação à Pós-Graduação. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2016. Cap. 39. p. 445-457.
