A doença de von Willebrand (DvW) é a doença hemorrágica
hereditária mais comum do mundo e decorre devido a uma alteração no fator de
Von Willebrand (FvW) – uma glicoproteína que atua na hemostasia do corpo, garantindo
a adesão plaquetária no subendotélio de um vaso sanguíneo lesionado.
Ela atinge cerca
de 1% da população mundial (o dobro de casos de hemofilia), entretanto
acredita-se que esse valor seja maior, devido ao subdiagnóstico dessa doença. Apresenta uma maior prevalência em mulheres e
não há predileção étnica ou geográfica.
Como ocorre a doença?
O fator de von
Willebrand liga-se ao colágeno que está no subendotélio e nas plaquetas,
propiciando o tampão plaquetário no local da lesão endotelial. Além disso,
liga-se ao fator VIII, protegendo-o da degradação proteolítica no plasma. Na
doença de von Willebrand, esse mecanismo não ocorre adequadamente, o organismo
tem mais dificuldade de coagular e, por isso, o principal sintoma é sangramento
desproporcional à lesão.
Classificação
A DvW pode ser
autossômica dominante ou recessiva e também pode ocorrer por redução
(quantitativo) ou disfunção (qualitativo) do fator de von Willebrand. Sendo
assim, ela é classificada em 3 subtipos.
O tipo 1 é o mais comum (cerca de 70% dos
casos); ocorre devido a uma redução do FvW e é autossômico dominante. Seus
sintomas variam de leve a moderado, sendo sangramento cutâneo mucoso o mais
comum. É mais diagnosticado em mulheres por provocar menorragia (aumento do
fluxo menstrual).
O tipo 2 representa 20% dos casos e
possui 4 subtipos. O subtipo 2M ocorre pela redução do FvW e os subtipos 2A, 2B
e 2N ocorrem pela redução de função. Esse último é o único autossômico
recessivo e pode ser confundido com hemofilia A.
O tipo 3 é recessivo e nele o fator de von
Willebrand é quase indetectável.
Diagnóstico
Devido à heterogeneidade da DvW, o seu diagnóstico frequentemente é árduo e custoso, o que demanda paciência e perseverança tanto por parte do médicos como do paciente. A confirmação desse distúrbio hemorrágico é feita a partir da presença de história pessoal de sangramentos cutâneos e mucosos e história familiar de manifestações hemorrágicas associadas a exames laboratoriais que demonstrem um defeito quantitativo e/ou qualitativo do FvW.
Clínico
As manifestações
típicas são: equimoses aos traumas mínimos, epistaxe, gengivorragia e, em
mulheres, menorragia. Sangramentos aumentados após trauma, cirurgias e
principalmente procedimentos em região de boca e nariz podem ser a apresentação
inicial. Em crianças, os sintomas mais comuns são equimoses e epistaxe e, com
aumento da idade, há uma maior prevalência de sangramento gastrointestinal.
De acordo com a Sociedade
Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), os eventos hemorrágicos que
podem sugerir a presença da DVW são:
- Epistaxe prolongada sem história de trauma
prévio, que não cessa após 20 minutos com compressão local ou que leva à
anemia ou que requer transfusão sanguínea. Devem-se considerar, ainda, as
epistaxes que necessitam de intervenção médica ou que recorrem após
cauterização; - Sangramentos cutâneos ou equimoses que surgem
após traumatismo mínimo ou mesmo sem trauma aparente, ou que necessitam de
tratamento médico; - Sangramento prolongado em ferimentos
cortantes, com duração igual ou superior a 15 minutos, que necessitam de
intervenção médica para cessar ou que recorrem espontaneamente dentro de
sete dias; - Sangramento oral, como gengivorragia, ou após
erupção dentária ou ferimentos cortantes em lábios ou língua, que
necessitam de tratamento médico ou que recorre nos sete dias subseqüentes; - Hemorragia gastrointestinal, que requer
avaliação médica ou que causa anemia, aguda ou crônica, não explicada por
lesão local; - Sangramento prolongado ou recorrente após
exodontia ou cirurgia, como amigdalectomia e adenoidectomia, necessitando de
avaliação médica; - Menorragia não associada a problemas
uterinos; este sintoma é mais significativo quando a menorragia teve início
desde a menarca, ou produz anemia, ou necessita de tratamento médico; - Sangramento prolongado de outras superfícies
cutâneas ou mucosas, que requeira tratamento médico.
Laboratorial
Devido à sua
complexidade, existem vários exames a serem realizados, sendo eles divididos em
testes de triagem, testes confirmatórios e testes especiais. Seus valores
variam de acordo com o tipo da doença de von Willebrand que o paciente possui.
Esses são os exames contemplados na tabela SIA/SUS:
Triagem:
- Tempo de sangramento (TS);
- Tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA); - Contagem plaquetária.
Testes confirmatórios:
- Atividade do fator VIII (FVIII:C);
- Antígeno do fator von Willebrand (FvW:Ag);
- Atividade de co-fator de ristocetina
(FvW:RCo); - Capacidade de ligação do FvW ao
colágeno (FvW:CB);
Testes especiais:
- Aglutinação plaquetária induzida
pela ristocetina (RIPA).
Tratamento
O tratamento
objetiva aumentar as concentrações plasmáticas da proteína deficiente durante
hemorragias ou antes de procedimentos cirúrgicos. Com isso, visa melhorar adesão
e agregação plaquetária – que precisam de multímeros
de peso molecular mais elevado – e aumentar os níveis do fator de VIII que
necessita do FvW como proteína transportadora. As opções terapêuticas englobam:
- Medidas locais: compressão local por 5 a 10 minutos de lesões
menores; cauterização não é recomendada - Desmopressina (DDAVP): é um
análogo sintético da vasopressina que promove o aumento de FVIII e FvW
autólogos no plasma; - Reposição com concentrado de fator: está indicada para pacientes
que não responderam à DDAVP; - Drogas auxiliares: antifibrinolíticos que retardam a quebra dos
coágulos; - Outras recomendações: AAS NÃO
deve ser utilizado em pacientes com DvW.
Quer saber mais?
Acesse: von Willebrand Disease Database em: http://www.vwf.group.shef.ac.uk/
AUTORIA: Taísa Nogueira
Instagram: @taisaa_mn
