A Doença de Paget mamária representa uma entidade clínica rara, porém relevante, dentro do espectro dos cânceres de mama. Apesar da baixa prevalência, o impacto diagnóstico e terapêutico é significativo, principalmente porque a apresentação clínica inicial frequentemente simula dermatoses benignas da região mamilo-areolar. Dessa forma, o reconhecimento precoce exige atenção clínica, raciocínio diagnóstico estruturado e conduta assertiva por parte do médico.
Além disso, a associação frequente com carcinoma ductal subjacente reforça a necessidade de abordagem sistemática, integrada e multidisciplinar.
Definição e aspectos epidemiológicos
A Doença de Paget da mama caracteriza-se pela infiltração da epiderme do mamilo e da aréola por células neoplásicas malignas, conhecidas como células de Paget. Embora se manifeste predominantemente como uma alteração cutânea superficial, a condição está associada, na maioria dos casos, a carcinoma ductal subjacente, seja na forma in situ, seja na forma invasiva.
Do ponto de vista epidemiológico, a Doença de Paget corresponde a aproximadamente 1% a 4% dos casos de câncer de mama. A doença acomete principalmente mulheres na pós-menopausa, embora possa surgir em mulheres mais jovens e, raramente, em homens. Consequentemente, o médico deve manter alto grau de suspeição, sobretudo diante de lesões persistentes e unilaterais do complexo mamilo-areolar.
Fisiopatologia e mecanismos de desenvolvimento
A compreensão da fisiopatologia da Doença de Paget mamária baseia-se em duas teorias principais. A primeira, amplamente aceita, é a teoria epidermotrópica. Segundo esse modelo, células malignas originadas de um carcinoma ductal migram pelos ductos lactíferos até a epiderme do mamilo. Como resultado, essas células infiltram a camada epidérmica e produzem as manifestações cutâneas características.
Por outro lado, a teoria da transformação in situ propõe que a neoplasia se desenvolve primariamente na epiderme do mamilo, sem tumor ductal subjacente inicial. Apesar disso, evidências clínicas e histopatológicas sustentam predominantemente a teoria epidermotrópica, uma vez que a maioria dos pacientes apresenta carcinoma associado identificado por exames de imagem ou histologia.
Independentemente do mecanismo exato, o reconhecimento de possível neoplasia subjacente direciona diretamente a investigação diagnóstica e influencia de forma decisiva a estratégia terapêutica.
Manifestações clínicas e apresentação inicial
A apresentação clínica da Doença de Paget mamária frequentemente confunde o diagnóstico inicial. Em geral, os pacientes relatam alterações cutâneas progressivas no mamilo, que persistem por semanas ou meses. Inicialmente, o quadro pode parecer benigno, o que favorece o uso empírico de tratamentos tópicos e, consequentemente, o atraso diagnóstico.
Os sinais e sintomas mais comuns incluem:
- Eritema persistente do mamilo e da aréola
- Descamação ou aspecto eczematoso da pele
- Prurido intenso e sensação de queimação
- Formação de crostas ou fissuras
- Secreção papilar, que pode ser serosa ou sanguinolenta
- Achatamento, inversão ou destruição progressiva do mamilo
Além disso, parte dos pacientes apresenta nódulo palpável na mama subjacente, achado que aumenta significativamente a probabilidade de carcinoma invasivo associado. Importante ressaltar que, na maioria dos casos, a doença acomete apenas uma mama. Portanto, lesões bilaterais sugerem diagnósticos alternativos.
Na imagem abaixo observa-se diferentes apresentações da Doença de Paget da mama. A doença caracteriza-se tipicamente por um quadro eczematoso eritematoso, descamativo e exsudativo, que acomete o mamilo. Em alguns casos, também ocorrem alteração da coloração, despigmentação e descamação do mamilo e da aréola.
Diagnóstico diferencial e critérios
Devido à semelhança clínica com condições dermatológicas comuns, o diagnóstico diferencial inclui dermatite de contato, eczema atópico, dermatite seborreica, psoríase e infecções cutâneas. No entanto, algumas características devem alertar o médico para a possibilidade de Doença de Paget.
Primeiramente, a ausência de resposta ao tratamento tópico adequado por período superior a quatro semanas deve elevar o grau de suspeição. Além disso, lesões unilaterais persistentes, especialmente associadas a secreção papilar ou alterações estruturais do mamilo, reforçam a necessidade de investigação oncológica.
Dessa forma, qualquer dermatose mamilar crônica, refratária e unilateral exige avaliação diagnóstica aprofundada.
Estratégia diagnóstica: abordagem passo a passo
Avaliação clínica inicial
A investigação deve iniciar com anamnese detalhada, incluindo tempo de evolução, tratamentos prévios, resposta terapêutica e sintomas associados. Em seguida, o exame físico deve avaliar cuidadosamente o complexo mamilo-areolar, o tecido mamário adjacente e as cadeias linfonodais regionais.
A partir desse momento, o médico deve prosseguir com exames complementares, independentemente da presença de massa palpável.
Métodos de imagem
A investigação por imagem tem como objetivo principal identificar carcinoma subjacente. A mamografia bilateral representa o exame inicial, pois permite detectar calcificações suspeitas, distorções arquiteturais ou massas.
Entretanto, em casos de mamografia normal ou inconclusiva, especialmente em mamas densas, a ultrassonografia mamária complementa a avaliação. Além disso, a ressonância magnética da mama desempenha papel importante quando exames convencionais não identificam lesões, apesar de forte suspeita clínica.
Consequentemente, a combinação de métodos aumenta a sensibilidade diagnóstica e orienta a conduta cirúrgica.
Confirmação histopatológica
A confirmação diagnóstica da Doença de Paget mamária exige biópsia da lesão cutânea do mamilo ou da aréola. A biópsia por punch ou excisional permite identificar células de Paget na epiderme. Além disso, a imunohistoquímica auxilia na diferenciação de outras dermatoses e confirma a origem neoplásica.
Importante destacar que citologia por raspado pode auxiliar, porém não substitui a biópsia histológica. Portanto, resultados negativos em exames citológicos não excluem a doença.
Na imagem abaixo observa-se um pequeno aumento de um corte corado por hematoxilina e eosina de Doença de Paget do mamilo. As células tumorais, distribuídas de forma isolada ou em agrupamentos no interior da epiderme, apresentam citoplasma abundante e pálido, além de núcleos volumosos, com nucléolos de proeminência variável.
Estadiamento e avaliação complementar
Após confirmação histológica, o médico deve realizar estadiamento completo, com foco na identificação de carcinoma invasivo e comprometimento linfonodal. A ultrassonografia axilar auxilia na avaliação inicial dos linfonodos. Além disso, a biópsia do linfonodo sentinela está indicada quando existe suspeita ou confirmação de invasão.
Essa etapa é essencial, pois o estadiamento orienta decisões terapêuticas e fornece informações prognósticas relevantes.
Princípios do tratamento
O tratamento da Doença de Paget mamária segue os princípios do manejo do câncer de mama, ajustado à extensão da doença e à presença de tumor subjacente.
Tratamento cirúrgico
Historicamente, a mastectomia representou o tratamento padrão. No entanto, com avanços diagnósticos e terapêuticos, a cirurgia conservadora tornou-se opção viável em casos selecionados.
As principais abordagens cirúrgicas incluem:
- Mastectomia total, indicada quando existe carcinoma extenso, multifocalidade ou contraindicação à radioterapia
- Cirurgia conservadora da mama, com ressecção do complexo mamilo-areolar e margens adequadas, seguida de radioterapia.
A escolha da técnica depende do tamanho do tumor, da extensão da doença, da anatomia mamária e das preferências da paciente. Portanto, a decisão deve ocorrer de forma compartilhada, após discussão multidisciplinar.
Na imagem abaixo observam-se fotografias do aspecto macroscópico de uma peça cirúrgica de excisão ampla contendo Doença de Paget da mama com acometimento do mamilo. O painel inferior demonstra a imagem em maior aumento.
Radioterapia
A radioterapia adjuvante é fundamental após cirurgia conservadora, pois reduz significativamente o risco de recorrência local. Em situações específicas, a radioterapia também pode ser indicada após mastectomia, especialmente quando fatores de alto risco estão presentes.
Tratamento sistêmico
Quando a Doença de Paget está associada a carcinoma invasivo, o tratamento sistêmico segue as diretrizes do câncer de mama, incluindo quimioterapia, terapia hormonal e terapias alvo, conforme perfil molecular do tumor.
Dessa forma, o manejo adequado exige integração entre mastologia, oncologia clínica e radioterapia.
Prognóstico
O prognóstico da Doença de Paget mamária depende principalmente da presença e das características do carcinoma subjacente. Pacientes sem tumor invasivo apresentam prognóstico favorável. Em contrapartida, a associação com carcinoma invasivo e comprometimento linfonodal reduz a sobrevida global.
Portanto, o diagnóstico precoce influencia diretamente os desfechos clínicos.
Seguimento e acompanhamento
Após o tratamento, o seguimento deve incluir avaliação clínica periódica, exames de imagem conforme protocolos e orientação da paciente quanto a sinais de alerta. Além disso, a vigilância contínua permite detectar recidivas precoces e tratar complicações de forma oportuna.
Referências bibliográficas
- UpToDate. Paget disease of the breast.
https://www.uptodate.com/contents/paget-disease-of-the-breast-pdb. Acesso em 02 de Janeiro de 2026. - UpToDate. Nipple discharge.
https://www.uptodate.com/contents/nipple-discharge. Acesso em 02 de Janeiro de 2026.
