A doença de Kienböck corresponde à osteonecrose avascular do osso semilunar e representa uma condição desafiadora na prática ortopédica e da cirurgia da mão. Embora relativamente incomum, essa patologia provoca impacto funcional significativo quando não reconhecida precocemente. Além disso, a evolução progressiva pode culminar em colapso carpal, artrose secundária e limitação importante das atividades diárias.
Historicamente descrita no início do século XX, a doença de Kienböck permanece, até hoje, como um tema de interesse clínico e científico, sobretudo devido à sua fisiopatologia multifatorial e às diferentes opções terapêuticas disponíveis. Portanto, o conhecimento aprofundado dos mecanismos envolvidos, dos sinais clínicos iniciais e das estratégias de tratamento torna-se essencial para médicos que atuam no manejo de afecções do punho.
Anatomia funcional e importância do semilunar
O osso semilunar ocupa posição central na fileira proximal do carpo e desempenha papel fundamental na biomecânica do punho. Ele participa diretamente da transmissão de carga entre o rádio distal e os ossos da fileira distal, além de contribuir para a estabilidade e mobilidade articular.
Do ponto de vista vascular, o semilunar apresenta irrigação relativamente limitada e variável. Em muitos indivíduos, apenas um ou dois ramos arteriais penetram o osso, o que reduz as possibilidades de circulação colateral. Dessa forma, qualquer alteração hemodinâmica, compressiva ou traumática pode comprometer a perfusão óssea. Consequentemente, o semilunar torna-se particularmente vulnerável à necrose avascular.
Além disso, a relação anatômica entre o semilunar, o rádio distal e a ulna influencia diretamente a distribuição das forças mecânicas. Assim, variações como a ulna negativa aumentam a sobrecarga sobre o semilunar, favorecendo o desenvolvimento da doença.
Epidemiologia e fatores de risco
A doença de Kienböck afeta principalmente adultos jovens, com maior prevalência entre homens na terceira e quarta décadas de vida. No entanto, a condição pode ocorrer em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, embora com menor frequência.
Diversos fatores de risco contribuem para o surgimento da osteonecrose do semilunar. Entre eles, destacam-se:
- Ulna negativa, que aumenta a carga axial transmitida ao semilunar
- Variações anatômicas do osso, como formato e orientação articular
- Atividades ocupacionais com esforço repetitivo do punho
- Trauma prévio, mesmo de baixa energia
- Alterações vasculares congênitas ou adquiridas
- Condições sistêmicas associadas a distúrbios de coagulação ou microcirculação
Portanto, a doença resulta da interação entre fatores mecânicos e vasculares. Assim, nenhum fator isolado explica completamente sua etiologia, o que reforça seu caráter multifatorial.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da doença de Kienböck envolve a interrupção do suprimento sanguíneo do semilunar, levando à isquemia óssea. Inicialmente, ocorre edema medular e sofrimento celular. Em seguida, a falta de oxigenação provoca necrose dos osteócitos, comprometendo a resistência estrutural do osso.
Com a progressão da doença, o semilunar perde sua capacidade de suportar carga, o que leva a microfraturas, colapso progressivo e deformidade. Como consequência, ocorre alteração da cinemática carpal, com sobrecarga dos ossos adjacentes e degeneração articular secundária.
Além disso, a falha estrutural do semilunar pode desencadear instabilidade carpal, principalmente do tipo colapso dorsal intercalado segmentar. Dessa forma, o processo patológico não permanece restrito ao osso acometido, mas compromete todo o complexo do punho.
Manifestações clínicas doença de kienböck
Clinicamente, a doença de Kienböck apresenta início insidioso. Na maioria dos casos, o paciente relata dor progressiva no dorso do punho, frequentemente associada a atividades que exigem carga ou movimentos repetitivos. Além disso, o desconforto pode surgir mesmo na ausência de trauma significativo.
Outros sinais e sintomas incluem:
- Dor localizada na região central ou dorsal do punho
- Redução progressiva da força de preensão
- Diminuição da amplitude de movimento, principalmente em extensão
- Sensibilidade à palpação sobre o semilunar
- Rigidez articular, especialmente em estágios avançados
Embora o exame físico inicial possa ser pouco específico, a persistência dos sintomas deve sempre levantar a suspeita diagnóstica, sobretudo em pacientes jovens e ativos.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença de Kienböck exige correlação clínica e radiológica. Inicialmente, a radiografia simples do punho pode não demonstrar alterações evidentes. No entanto, à medida que a doença evolui, surgem sinais como esclerose do semilunar, fragmentação e colapso ósseo.
A ressonância magnética desempenha papel central no diagnóstico precoce. Esse exame permite identificar edema medular, áreas de necrose e comprometimento vascular antes do colapso estrutural. Portanto, a ressonância constitui o método de escolha para avaliação inicial em casos suspeitos com radiografias normais.
A tomografia computadorizada, por sua vez, auxilia na avaliação do grau de colapso, fragmentação e alinhamento carpal, sendo especialmente útil no planejamento cirúrgico.
Classificação da doença de kienböck
A classificação de Lichtman é amplamente utilizada para estadiar a doença de Kienböck e orientar a conduta terapêutica. Ela divide a doença em quatro estágios principais:
- Estágio I: alterações apenas na ressonância magnética, com radiografias normais
- Estágio II: esclerose do semilunar sem colapso
- Estágio IIIA: colapso do semilunar sem instabilidade carpal
- Estágio IIIB: colapso associado à instabilidade carpal
- Estágio IV: artrose radiocárpica e intercarpal
Assim, o estadiamento correto permite selecionar a estratégia terapêutica mais adequada para cada paciente.
Tratamento conservador
O tratamento conservador possui papel limitado e, geralmente, restringe-se aos estágios iniciais da doença. As opções incluem:
- Imobilização do punho
- Analgesia e anti-inflamatórios
- Modificação de atividades
- Fisioterapia após controle da dor.
No entanto, embora essas medidas aliviem os sintomas, elas não interrompem, de forma consistente, a progressão da necrose. Portanto, o tratamento conservador serve principalmente como abordagem temporária ou em pacientes com baixa demanda funcional.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico representa a principal estratégia terapêutica na maioria dos casos, especialmente nos estágios intermediários e avançados. A escolha do procedimento depende do estágio da doença, da anatomia do punho e do perfil funcional do paciente.
Entre as opções cirúrgicas, destacam-se:
Procedimentos de revascularização
Indicados principalmente nos estágios iniciais, esses procedimentos visam restaurar o suprimento sanguíneo do semilunar por meio de enxertos ósseos vascularizados. Dessa forma, busca-se preservar o osso e retardar sua progressão.
Procedimentos de descarga mecânica
Incluem osteotomias do rádio ou da ulna, com o objetivo de redistribuir as forças sobre o punho. Essas técnicas reduzem a carga axial no semilunar e, consequentemente, diminuem a progressão da necrose.
Procedimentos de resgate
Nos estágios avançados, quando ocorre colapso significativo ou artrose, tornam-se necessárias cirurgias de salvamento, como carpectomia proximal, artrodese parcial ou artrodese total do punho. Embora essas abordagens limitem a mobilidade, elas oferecem alívio da dor e melhora funcional.
Prognóstico da doença de kienböck
O prognóstico da doença de Kienböck depende fortemente do diagnóstico precoce e da intervenção adequada. Quando identificada nos estágios iniciais, a doença apresenta melhores resultados funcionais e maior preservação articular. Por outro lado, o diagnóstico tardio frequentemente culmina em procedimentos de salvamento e limitação permanente do movimento do punho.
Referências bibliográficas
- StatPearls Publishing. Kienbock Disease. NCBI Bookshelf. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536991/
- Brazilian Journal of Health Review. Doença de Kienböck: aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/download/31803/pdf/81351
