INTRODUÇÃO
A
doença celíaca (DC), também conhecida como espru celíaco, enteropatia por
glúten ou espru não tropical é um distúrbio autoimune, caracterizado pela
intolerância à ingestão de glúten, presente, por exemplo, no trigo, cevada,
centeio e alimentos derivados destes. Para que a doença se expresse é
necessário que haja susceptibilidade genética, presença de fatores imunológicos
e ambientais, além do consumo de glúten e derivados.
Esse
distúrbio causa o surgimento de um processo inflamatório na parede intestinal
do indivíduo podendo levar à atrofia das vilosidades intestinais. Esta por sua
vez leva a distúrbios na absorção de nutrientes e outros sintomas e
complicações frequentemente associados à patologia, como anemia, perda de peso,
diarreia entre outras.
A doença celíaca é apenas uma das diversas possíveis reações ao glúten. Ela deve ser diferenciada da alergia ao trigo e da sensibilidade ao glúten, patologias semelhantes e igualmente mediadas por células imunes.
FISIOPATOLOGIA E
ETIOPATOGÊNESE
O glúten: O glúten possui duas frações principais: prolaminas e gluteninas. As prolaminas que estão presentes no trigo (chamadas de gliadina), no centeio (secalinas), na cevada (hordeínas) e na aveia (aveninas) são as que possuem potencial de causar uma reação imune nos portadores da DC. As prolaminas do arroz (alanina) e do milho (leucina) não demonstram toxicidade para os portadores da doença.
Fatores imunológicos: O
indivíduo ao ter predisposição ao desenvolvimento da patologia e ser exposto à
proteína hidrossolúvel gliadina, passa a desenvolver uma resposta imunológica
inespecífica. Nesta há o surgimento de células T inespecíficas que reconhecem
as células induzidas por estresse e ocasiona achatamento das mucosas, sobretudo
na parte proximal do intestino delgado. Nas criptas há um aumento de Linfócitos
intraepiteliais (principalmente LTCD4+ e em menor número LTCD8+) seguida de
acúmulo de material eosinofílico e hiperplasia celular. Pode ocorrer também
ativação de mastócitos e neutrófilos. Citocinas e outros fatores inflamatórios
afetam diretamente a integridade das junções epiteliais e causam hiperplasia
das criptas.
Fatores ambientais: Algumas teorias sugerem que o desmame e introdução precoce de alimentos que possuem glúten na dieta de lactentes podem predispor ao aparecimento da DC. Outros estudos ainda sugerem uma reação cruzada entre a proteína alfa-gliadina e a infecção por adenovírus sorotipo 12.
QUADRO CLÍNICO
O
consenso World Gastroenterology
Organisation Global Guidelines (2012) sugere que há 3 apresentações
principais em pacientes portadores de DC:
Doença celíaca clássica: caracterizada
pela presença principalmente de sintomas gastrointestinais, como diarreia,
desnutrição, esteatorreia, emagrecimento e edema devido à diminuição dos níveis
de albumina. Ocorre principalmente na infância entre o primeiro e segundo anos
de vida, sendo frequentemente desencadeada por uma infecção. No caso de uma
evolução grave se denomina Crise celíaca.
Doença Celíaca não clássica (ou atípica): caracterizada
por ser oligo ou monossintomática. Nesta categoria, os indivíduos podem
apresentar sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, sintomas de DRGE,
vômitos, alguns sintomas similares à síndrome do cólon irritável, distensão
abdominal, borborigmos, etc. Ainda outros sintomas podem aparecer, como: anemia
por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro por via oral, anemia
por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, alterações do esmalte
dentário, artralgias, constipação, irregularidades do ciclo menstrual,
esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à
calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações
psiquiátricas (depressão, autismo, esquizofrenia), dentre outras.
Doença celíaca assintomática (ou silenciosa): o paciente apresenta
alterações laboratoriais (sorológicas e histológicas), porém não apresenta
sintomatologia.
DIAGNÓSTICO
O
diagnóstico é feito a partir de uma endoscopia digestiva alta (EDA), com
realização de biópsia de pelo menos 4 fragmentos (incluindo bulbo e porção
distal) do intestino delgado para realização de exame histopatológico. Este
método é considerado padrão ouro para o diagnóstico.
Os
métodos sorológicos também podem ser utilizados, porém seu uso está mais
relacionado à identificação dos indivíduos que deverão ser submetidos à biópsia
como também para o acompanhamento dos pacientes já diagnosticados, a fim de
detectar possíveis transgressões à dieta.
Outros
métodos diagnósticos incluem o teste HLA-DQ2/DQ8 e a videoendoscopia por
cápsula endoscópica, resguardadas para pacientes que não podem fazer EDA ou
para identificar possíveis complicações da doença.
Possuem
maior predisposição e devem ser investigadas pessoas com familiares que possuem
DC, pessoas com síndrome de Down, portadores de DM1 ou com outros distúrbios
autoimunes.
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO
CLÍNICO
O
tratamento inclui basicamente restrições dietéticas e mudanças no estilo de
vida. O paciente deve evitar consumir alimentos com glúten por toda a vida. É
necessário que haja um acompanhamento com um nutricionista para prescrever uma
dieta livre de glúten e evitar que o paciente fique subnutrido devido à
seletividade em sua escolha alimentar.
Em
consultas posteriores é necessário que o médico se atente para o surgimento de
deficiências diabsortivas, sendo necessárias dosagens de ferro, vitamina B12,
folato, etc. É ideal que seja feita também exame de densitometria óssea,
sobretudo se o paciente apresentar sintomas de diabsorção. Mesmo que o paciente
não se enquadre nesse critério, o ideal é que se inicie o acompanhamento com densitometria
a partir dos 30-35 anos de idade, repetindo a cada 5 anos ou a cada 2-3 anos se
tiver sido detectado osteopenia ou osteoporose, atrofia de vilosidades ou má
adesão ao tratamento.
Em
casos mais severos, como na refratariedade e na resposta lenta ao tratamento,
pode ser necessária a inclusão de corticoterapia ou até mesmo de quimioterapia
para evitar evolução neoplásica.
Novas diretrizes para o manejo de pacientes com DC: A European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) divulgou em Junho de 2019 novas diretrizes para o tratamento e acompanhamento clínico de pacientes com DC.
REFERÊNCIAS
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Disponível em: <http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/13/Portaria-SAS-MS—1149-de-11-de-novembro-de-2015.pdf>. Acessado em 16/01/2020.
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