Doença celíaca: Epidemiologia, diagnóstico e tratamento | Colunistas

A
doença celíaca é uma doença crônica do intestino delgado, de característica autoimune,
causada por exposição ao glúten em indivíduos geneticamente predispostos.

1. ENTENDA O QUE É O GLÚTEN

É uma
massa proteica em goma que é resultado da lavagem da massa do trigo para
eliminar o amido e que gera as propriedades de cozedura. Representa então a fração
proteica presente no centeio, na cevada e no trigo.

Algumas
doenças são causadas pela reação ao glúten: doença celíaca, alergia ao trigo
(IgE mediada) e sensibilidade ao glúten.

2. EPIDEMIOLOGIA

A informação sobre essa doença ainda é deficiente e não se sabe exatamente qual a prevalência.  O diagnóstico da doença celíaca ainda constitui um iceberg (menos casos diagnosticados do que realmente existem), mas estima-se que na população adulta varie entre 1:100 e 1:300 em todo o mundo.

Figura 01: Iceberg representando diagnóstico atual de Doença Celíaca

Estudos
revelam que a doença celíaca atinge faixas etárias variadas, mas principalmente
crianças de 6 meses a 5 anos. É observada uma frequência relativamente maior em
mulheres, na proporção de 2:1, e pode ser mais severa em gestantes. Pessoas com
história familiar de 1º grau, doenças autoimunes como tireoidites e diabetes
mellitus tipo 1 (um) estão associadas a maior risco para a doença. Indivíduos
com Síndrome de Down também tem maior predisposição chegando a ter um risco
vinte vezes maior que a população em geral.

3 QUADRO CLÍNICO

São
reconhecidas 3 (três) formas de manifestação clínica da doença celíaca:

3.1 Forma Clássica (típica):

Nessa
forma você pode encontrar sintomas de má absorção intestinal com presença de
diarreia crônica que pode ser acompanhada de distensão abdominal e perda de
peso. Além disso, pode observar alteração do humor, anemia, atrofia da
musculatura de região glútea, edema secundário a hipoalbuminemia, vômitos e
redução do tecido celular subcutâneo.

Importante
lembrar que essa forma pode apresentar a crise celíaca, principalmente nos
primeiros 2 anos de vida. É uma manifestação grave, geralmente desencadeada por
infecção, causando diarreia com desidratação grave, assim como desnutrição,
distensão abdominal por hipocalemia, hemorragia, tetania, etc.

3.2 Forma Não Clássica (atípica):

Você
deve ficar atento a essa forma, para que o diagnóstico não seja tardio, porque
nesse caso as manifestações do trato gastrointestinal estão ausentes ou não são
os sintomas principais do seu paciente. É um quadro oligoassintomático que pode
apresentar anemia ferropriva refratária ou por deficiência de folato e vitamina
B12, artralgias ou artrites, astenia, baixa estatura, perda de peso, atraso
puberal, irregularidade menstrual, abortos recorrentes, epilepsia, neuropatia
periférica, miopatia, osteoporose e outras. Indica um provável dano mucoso
grave e a presença de anticorpos normalmente é positiva.

3.3 Forma assintomática (silenciosa):

Presença
de alterações histológicas da mucosa do intestino delgado e alterações
sorológicas, mas que não apresenta alterações clínicas. Mesmo ao ser
questionado de forma detalhada, o paciente não relata sintomas. Por isso é
importante que em história familiar de 1º grau você tenha em mente essa forma
clínica, já que o paciente pode desenvolver a doença franca se continuar com
exposição ao glúten.

Lembre
também que a dermatite herpetiforme se relaciona com a doença celíaca e
manifesta-se como lesões cutâneas do tipo bolhosa e muito pruriginosa,
conhecida como “Doença Celíaca da Pele”.

4 DIAGNÓSTICO

Os
testes para investigação devem ser considerados em pacientes com diarreia
crônica, má absorção, distensão abdominal e perda de peso. Incluindo pacientes
com intolerância à lactose grave e outras doenças que prejudicam a absorção
como Síndrome do Intestino Irritável. Também se deve ter a suspeição em
pacientes que apresentam anemia ferropriva ou por deficiência de folato e
vitamina B12 sem explicação definida, assim como baixa estatura, puberdade
atrasada, persistência das aminotransferases elevadas e sintomas compatíveis
com a doença celíaca ainda com natureza desconhecida. Em casos de doenças
autoimunes, devido a uma maior predisposição, deve-se considerar a testagem
também.

Para o
diagnóstico é necessário que seja realizado o exame padrão-ouro da doença
celíaca: a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com Biópsia de Intestino Delgado e em
seguida o histopatológico de no mínimo 4 (quatro) fragmentos (incluindo três da
segunda parte do duodeno e uma do bulbo).

A lesão característica (mas não patognomônica) encontrada é a mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e aumento de mitoses, epitélio superficial cuboide com vacuolizações, borda estriada borrada, aumento de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos.

Figura 02: Lesão característica da Doença Celíaca

É
sequenciada através de estágios pela Classificação de Marsh-Oberhuber:

Fonte: BAI et al. (2012)

Figura 03: Classificação de Marsh-Oberhuber

Além
disso, você deve lançar mão dos marcadores sorológicos que são úteis para
auxílio do diagnóstico e acompanhamento dos pacientes em relação à dieta. São
utilizados principalmente: anticorpo antiendomísio (EMA), anticorpo
antigliadina (IgA e IgG sensíveis, porém pouco específicos, com baixo valor
preditivo positivo, e com isso pouco utilizado), anticorpos contra peptídeos de
gliadina desaminados sintéticos (DGPs) e anticorpo antitransglutaminase (TTG – IgA
com sensibilidade de 90% e especificidade de 95-97% e IgG com sensibilidade e
especificidade de 98%). O TTG atualmente é o mais utilizado por ser de fácil
acesso, feito rapidamente no consultório com amostra de sangue da ponta do
dedo.

Em
pacientes que o diagnóstico não foi estabelecido através da sorologia padrão,
ou que já estejam com a dieta sem glúten, pode ser solicitada a pesquisa dos
haplótipos HLA (a maioria apresenta HLA-DQ2 e/ou DQ8).

Então,
se o paciente tem evidência clínica sugestiva de doença celíaca, você pode
solicitar exames sorológicos, em especial o TTG, EMA ou DGP e caso disponível,
podem ser realizados em concomitância para melhor detecção de casos. Caso os
testes deem negativos e a suspeição clínica seja pequena, é pouco provável que
seja doença celíaca. Porém, em caso de dúvida, é importante o acompanhamento e
investigação com gastroenterologista e realização de EDA com biópsia de
duodeno.

Veja em resumo como o manejo de um paciente com suspeita de doença celíaca pode ser realizado:

Fluxograma 01: Diagnóstico de paciente com suspeita clínica de Doença Celíaca.

Fluxograma 02: Sorologia positiva em paciente suspeito de Doença Celíaca.

Por
fim, em caso de sorologia negativa e EDA com biópsia com alterações
histológicas você pode considerar outros diagnósticos diferenciais e investigá-los.
Caso não encontre nenhuma justificativa, o paciente pode ser tratado como
doença celíaca para avaliar se ocorre boa resposta à dieta.

5 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Considerando
o padrão histológico de doença celíaca, os principais diagnósticos que
apresentam lesão na mucosa semelhante são: enteropatia em AIDS, dano produzido
por radiação, quimioterapia recente, Doença de Crohn, Síndrome de
Zollinger-Ellison, enteropatia auto-imune, giardíase, gastroenterite
eosinofílica, espru tropical, espru do colágeno, espru refratário e linfoma de
células T associado à enteropatia.

6 TRATAMENTO

Consiste
primordialmente na dieta sem glúten excluindo todos os alimentos que contenham
centeio, cevada e trigo, ao longo de toda a vida. É uma dieta bem difícil
devido à restrição e que altera o cotidiano do paciente.

A
partir do início da dieta a mucosa intestinal pode normalizar aos poucos e em
alguns casos levar anos. Assim como as manifestações clínicas que demonstram melhora
do quadro dentro de 2 semanas aproximadamente e melhora sorológica em 3 a 12
meses.

Alimentos
que devem ser excluídos permanentemente da dieta: todas as farinhas com glúten,
centeio, germe de trigo, farelo de trigo, amido de trigo, semolina, triticale, malta,
sabor de malta, extrato de malta, xarope de malta, kamut, cuscuz, aveia, farelo
de aveia, xarope de aveia (a aveia pode ser ingerida na doença celíaca, mas é
muito difícil encontrá-la pura, pois está frequentemente contaminada com
trigo). É indicado também avaliar rigorosamente produtos industrializados
porque na composição das fórmulas pode haver glúten, o que o contraindica o
consumo.

Alimentos
que podem ser ingeridos: farinhas de legumes, sementes, grão de bico, quinoa,
arroz, farinha de soja, farinha de Teff, farinha de sorgo, farinha de batata,
farinhas de frutas secas, milho, milheto, amaranto, leite, iogurte natural,
carnes, ovos, legumes e frutas, óleos vegetais, mel, açúcar, ervas naturais,
vinagres.

Como
discutido previamente, algumas deficiências podem ser instaladas,
principalmente de ferro, ácido fólico e vitamina B12, assim como
osteopenia/osteoporose devido ao hiperparatireoidismo decorrente da deficiência
de vitamina D. Por isso, todas essas comorbidades devem ser adequadamente
diagnosticadas e tratadas.

A
intolerância à lactose e sacarose também podem ser manifestadas na doença
devido à relativa deficiência na produção de dissacarídeos por dano nas
vilosidades da mucosa e assim, deve haver a reintrodução gradativa desses
alimentos.

Para
um tratamento contínuo, com pouca refratariedade, redução significativa dos
sintomas e das consequências da doença celíaca, é extremamente importante o
acompanhamento multidisciplinar desses pacientes através de:

• Médicos: a cada 3 a 6 meses no 1º ano e depois
  reduzidas 1 (uma) vez ao ano ou de acordo com a necessidade;
• Nutricionistas: devem estar atentas à
  quantidade de fibras (que pode ser deficiente em celíacos), assim como auxílio
  em alimentação rica em vitaminas, ferro, cálcio e educação nutricional;
• Acompanhamento psicológico e social devido à
  mudança e adaptação alimentar do paciente que pode gerar frustrações,
  desmotivação e outros sentimentos.

6.1 REFRATARIEDADE

Em
caso de continuidade dos sintomas, deve ser avaliada a causa, que pode ser por
ingestão inadvertida de glúten, outras intolerâncias alimentares, Síndrome do
Intestino Irritável, colite microscópica, jejunite ulcerativa, linfoma de
células T associado à enteropatia, doença celíaca refratária e outras.

6.1.1 Doença Celíaca Refratária:

Sintomas
persistem, assim como a atrofia das vilosidades, apesar de dieta livre de
glúten e ocorre principalmente acima de 50 anos de idade. Existem 2 tipos: Tipo
1 que apresenta linfócitos intraepiteliais normais e o Tipo 2 com expansão
clonal de linfócitos intraepiteliais e um fenótipo com déficit de CD3, CD8 e
receptores de células T (é uma forma de linfoma de baixo grau associado com
alta taxa de mortalidade).

7 PROGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO

Boa
parte dos pacientes tem boa resposta à dieta isenta ao glúten e por isso não
precisam de segunda biópsia após o tratamento. Essa conduta de repetir o exame
é mais recomendada em pacientes com exames não conclusivos ou que não respondem
à dieta específica.

Se o
paciente é assintomático, mas tem parente de primeiro grau com a doença ou com
alguma doença autoimune, recomenda-se repetir a dosagem de TTG futuramente,
caso ela seja negativa em primeiro exame.

Pacientes
com doença celíaca tem riscos de complicações benignas e malignas no futuro,
dentre elas: osteoporose, fraturas ósseas, infertilidade, linfomas malignos, neoplasia
de intestino delgado e tumores orofaríngeos.

Então, querido leitor, pense em Doença Celíaca, não deixe que esse Iceberg cresça ainda mais! Aproveite para conferir nosso Manual de Clínica Médica!

Isabella Schulthais

@isaschulthais