Diabetes mellitus corresponde a um grupo diverso de distúrbios do metabolismo. Tendo a hiperglicemia como fator comum. O portador também pode apresentar complicações agudas como a hipoglicemia, cetoacidose e coma hiperosmolar, pontos que são críticos no manejo da diabetes.
Além disso, estão propensos a complicações crônicas como retinopatia, nefropatia e neuropatia. Ademais, são pacientes que possuem maior risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.
Quadro clínico do DM
Os 4 “Ps” que caracterizam o quadro clínico da diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso; Essa sintomatologia deve alertar para a suspeita do diagnóstico de DM. Esse quadro está presente nos diabetes tipo 1 e 2, mas sobretudo no DM1 pode evoluir para quadros de emergência como cetose, desidratação e acidose metabólica. Alguns sintomas mais vagos podem ser relatados, como prurido, visão turva e fadiga. Nos portadores de diabetes tipo 2, o início do quadro é insidioso e o paciente pode não apresentar sintomas.
Rastreio do DM
Recomenda-se o rastreamento de DM em pacientes assintomáticos dos seguintes grupos:
- Adultos com lMC > ou = 25 kg/m2 + 1 fator de risco;
- Crianças com sobrepeso + 2 fatores de risco.
Fatores de risco
O sedentarismo, história familiar de DM em parentes de 1 ºgrau, história de filho com peso ao nascer > 4,1kg, história pessoal de diabetes gestacional, HAS,dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos são fatores de risco para o desenvolvimento de DM.
Diagnóstico de DM
Há quatro tipos de exames que podem ser usados:
1- Glicemia casual
2- Glicemia de jejum
3- Teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG)
4- Glico-hemoglobina (HbAlc).
Sempre deve ser confirmado com 2 testes, exceto na presença de glicemia> 200 mg/dL com sintomas claros de hiperglicemia, os 4 “Ps”.
Monitoração
Metas de monitoração
Uma glicemia de 160 a 200 mg/dL torna o paciente assintomático, no entanto, essa meta não consegue prevenir complicações crônicas e mortalidade causadas pelo DM.Uma redução dessas complicações se dar pelo controle glicêmico de uma HbAlc < 7,0% e pelo controle dos outros fatores de risco cardiovasculares desse paciente.
A meta atual para o tratamento da hiperglicemia no diabetes tipo 2 é alcançar HbAlc < 7%. As metas glicêmicas correspondentes são glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.
Controle glicêmico
O controle glicêmico é monitorado por glicemias de jejum, pré-prandial e pós-prandial e pela HbAlc, sendo que essa última é utilizada para avaliar o controle glicêmico a médio e longo prazo, avaliando os últimos 2 a 3 meses, ela deve ser medida no início do tratamento e a cada três meses.
Os portadores de diabetes tipo 1 ou com diabetes tipo 2, mas que fazem uso de insulina e doses múltiplas,é necessário a monitorização da glicemia capilar três ou mais vezes durante o dia. Quando o paciente possui um bom controle pré-prandial, no entanto, tem a sua HbAlc alta,é necessário monitorizar a glicemia capilar duas horas depois da refeição.
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Manejo da diabetes: tipos de tratamento
Tratamento inicial : Medidas não farmacológicas
O primeiro passo do manejo da diabetes se alicerça em medidas para controle de peso , ou seja, uma dieta hipocalórica e prática de atividade física.
Tratamento DM I
O tratamento do DM tipo 1 é iniciado no momento do diagnóstico. Utiliza-se o esquema basal em bolus de insulina. A dose total diária de insulina vai variar a depender da como idade, peso, atividade física e tempo de diagnóstico desse paciente. Geralmente, inicia-se com 0,5-1 UI/kg/dia. Pacientes que estão na puberdade precisam de uma dose maior.
Utiliza-se metade da dose total diária no esquema de insulina basal, da seguinte forma , 3 aplicações ao dia (café, almoço e ao se deitar) , quando se tem a opção a insulina lenta (NPH) ou ultralenta (glargina e detemir), basta 1 aplicação ao dia. A outra metade da dose total diária é aplicada em insulina rápida ou ultrarrápida, pelo menos 3 aplicações ao dia (antes do café, almoço e jantar),com ajustes individuais.
Tratamento DM II
O tratamento da hipertensão arterial faz parte do manejo dos pacientes diabéticos, no intuito de prevenir doenças cardíacas e reduzir a evolução de complicações crônicas da diabetes. A meta pressórica é manter PA sistólica < 140 mmHg (para pacientes jovens,< 130 mmHg) e PA diastólica < 80 mmHg.
É preciso que anualmente seja feita a dosagem de colesterol total e frações, e TG. E é indicado o tratamento com estatina pacientes com DM tipo 2,se o paciente possui doença cardiovascular ou nos pacientes com idade> 40 anos e algum outro fator de risco (história familiar de doença cardiovascular, HAS, tabagismo, albuminúria, e pode-se utilizar o medicamento independente dos valores lipídicos encontrados .Já nos pacientes com baixo risco cardiovascular, usa-se a estatina se LDL-c permanecer> 100 mg/dL mesmo depois das mudanças de estilo de vida (MEV).
Se o paciente não conseguir alcançar a meta glicêmica no intervalo de 1 a 3 meses com MEV, é prescrito metformina. Se as metas não forem atingidas após 3 a 6 meses utilizando a metformina, associamos uma sulfonilureia. As outras opções de fármacos são tiazolidinedionas (pioglitazona), glinidas (repaglinida, nateglinida), inibidores da alfaglicosidase, análogos do(GLP-1, exenatida, liraglutide) etc.
Se o controle não for alcançado após a associação de metformina com um segundo fármaco por 3 a 6 meses, podemos avaliar a necessidade de acrescentar uma terceira medicação. Podemos acrescentar insulinas de ação intermediária (NPH) ou longa (glargina ou detemir), inibidores da alfaglicosidase intestinal, análogos do GLP-1 ou inibidores da DPP IV.
Quais os valores de referência da glicemia?
Para glicemia de jejum: <100 mg/dL. Para Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG): <140 mg/dL. Para Hemoglobina Glicada (HbA1C): <5,7%.
Qual a ordem de tratamento da diabetes mellitus tipo 2?
Metformina + mudanças do hábitos de vida, caso não se atinja a meta, acrescentar Gliclazida ou Glibenclamida. Caso persistência da glicemia elevada, utilizar terapia tripla e se esta não se adequar, inserir insulinoterapia.
Quando devo rastrear diabetes no meu paciente?
Se presença de IMC ≥ kg/m2 e um ou mais dos seguintes: Histórico de doença cardiosvacular ou parente de 1º grau com DM, Hipertensão Arterial, HDL <35 mg/dL ou triglicéries >250 mg/dL, sedentarismo ou sinais de resistência insulínica.
Perguntas frequentes:
1 – Quais os valores de referência da glicemia?
Para glicemia de jejum: <100 mg/dL. Para Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG): <140 mg/dL. Para Hemoglobina Glicada (HbA1C): <5,7%.
2 – Qual a ordem de tratamento da diabetes mellitus tipo 2?
Metformina + mudanças do hábitos de vida, caso não se atinja a meta, acrescentar Gliclazida ou Glibenclamida. Caso persistência da glicemia elevada, utilizar terapia tripla e se esta não se adequar, inserir insulinoterapia.
3 – Quando devo rastrear diabetes no meu paciente
Se presença de IMC ≥ kg/m2 e um ou mais dos seguintes: Histórico de doença cardiosvacular ou parente de 1º grau com DM, Hipertensão Arterial, HDL <35 mg/dL ou triglicéries >250 mg/dL, sedentarismo ou sinais de resistência insulínica.
Referências:
- DUNCAN, Bruce B; SCHIMIDT, Maria Ines; GIUGLIANI, Elsa R. J. . Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004
- Martins, Mílton de Arruda; Martins, Mílton de Arruda (ed). Clínica médica, Vol 7, 2Ed. BARUERI: Manole, 2015
