Você sabia que um paciente com a queixa de “minha garganta está estranha” pode ser mais que uma esofagite ou refluxo? Pois bem, o divertículo de Zenker (DZ) é a herniação mais comum do esôfago, sendo os idosos os indivíduos mais acometidos. O quadro clínico é manifestado desde uma disfagia leve até um bloqueio esofágico. Além disso, há um risco de desenvolvimento de lesão maligna se não tratada e complicações sérias. E agora, quer aprender como diagnosticá-lo e manejá-lo? Vamos lá!
O que é o divertículo de Zenker?
Definição
É uma bolsa formada pela herniação das camadas mucosa e submucosa do esôfago através da camada muscular na região posterior, denominada como triângulo de Killian. Essa zona é a área de transição faringoesofágica entre os músculos constritor inferior da faringe (tireofaríngeo) e o cricofaríngeo (Figura 1). É classificado como pseudodivertículo por não ser recoberto pela camada muscular, como os verdadeiros que envolvem todas as camadas do esôfago no divertículo.
Fonte: SABISTON et al., 2014.
Etiologia
Estudos apontam que a perda da elasticidade e do tônus muscular, em decorrência do processo de envelhecimento, associada a altas pressões intraesofágicas por hipertonia do esfíncter esofágico superior são a causa da formação do DZ. É comum aparecer a partir dos 50 anos, sendo mais prevalente em idosos com 70 anos e no sexo masculino. Apesar de ser o divertículo mais comum no esôfago, sua ocorrência é rara, entre 1 a 3% dos pacientes com queixa de disfagia.
Fisiopatologia
Ainda não está bem estabelecida na literatura. Entretanto, sabe-se que a fraqueza muscular e as pressões elevadas na região do triângulo de Killian causem um pulso na região, empurrando as camadas mucosa e submucosa entre as fibras musculares em direção posterior, formando uma bolsa externa com abertura para a luz do esôfago.
Nas refeições, durante a deglutição, porções pequenas do alimento ingerido podem entrar no divertículo e sair rápido espontaneamente (fases iniciais) ou através de manobras no pescoço pelo paciente (fases tardias). Durante esse processo, pode ocorrer lesão da mucosa e o desenvolvimento de alterações malignas locais. Com o crescimento do divertículo, este vai se lateralizando para a esquerda e para baixo.
Como é o processo de diagnóstico?
Sinais e sintomas
Na fase inicial, o paciente pode ser assintomático e o diagnóstico ser realizado acidentalmente por investigação de outros casos em região próxima. Mas quando o divertículo estiver aumentando, pode se apresentar progressivamente com tosse pós-prandial, sialorreia, disfagia e obstrução da garganta. Ademais, surgem sintomas associados, como halitose, perda de peso, regurgitação de alimento não digerido, dor retroesternal, disfonia, pirose, infecções respiratórias por aspiração, como pneumonia recorrente ou abcesso pulmonar. Os sintomas podem trazer prejuízo social para o paciente. Durante o exame físico, através da inspeção e palpação cervical, pode-se observar tumoração e dor cervical do lado esquerdo, quando o divertículo está de tamanho aumentado.
Exames complementares
Para a investigação do divertículo, o exame padrão-ouro é o esofagograma com bário. O paciente ingere o contraste baritado e a imagem é obtida por radiografias seriadas em incidências anterior e lateral, sendo a última importante para definir a localização posterior. Então, observa-se na região de esôfago superior, uma dilatação com contraste retido preenchendo a estrutura (Figura 2). A manometria e a endoscopia digestiva alta são úteis somente para o diagnóstico diferencial e deve-se investigar outras causas de sintomas semelhantes, a exemplo do refluxo gastroesofágico e a acalasia.
Fonte: SABISTON et al., 2014.
Qual a conduta médica para o tratamento?
O padrão-ouro é o reparo cirúrgico ou endoscópico, considerados seguros e eficazes para o tratamento a longo prazo. Geralmente, os pacientes tem bom prognóstico, pequena taxa de mortalidade, morbidade e recidivas. Dentre as complicações, durante os procedimentos estão o abcesso cervical, fístula esôfago-cutânea, aspiração e a perfuração esofágica.
Reparo cirúrgico aberto por cervicotomia
São utilizadas as técnicas de diverticulectomia, diverticulopexia e miotomia. A primeira é mais indicada para divertículos grandes, maiores que cinco centímetros, pois é feita a excisão total da bolsa. A segunda está mais indicada para pacientes de risco, como os mais idosos, e é realizada por meio da fixação do fundo do saco herniado em um ponto acima de abertura do colo para o lúmen do esôfago, assim, não acumula alimentos nem expõe o paciente ao risco de uma cirurgia mais invasiva. A terceira pode ser feita no músculo cricofaríngeo, para diminuir tonicidade muscular. Esta pode ser executada associada às outras duas técnicas ou isoladamente em divertículos pequenos, menores que dois centímetros. O pós-operatório é de até três dias com o paciente em dieta zero.
Procedimento endoscópico
É realizado por acesso oral, em divertículos de tamanho entre dois a cinco centímetros, por conta do tamanho do grampeador utilizado. Não é indicada para paciente com dificuldades de hiperextensão cervical, se o endoscópio for rígido, sendo então indicado o endoscópio flexível. No procedimento, o grampeador corta e une a parede muscular entre o esôfago e a luz do saco herniado, abrindo caminho no divertículo para a passagem do alimento. Com isso, não há mais acumulação durante as refeições e os sintomas são aliviados. Também é feita com anestesia geral ou local na orofaringe e dura menos de uma hora. No entanto, o pós-operatório é mais rápido, cerca de um dia, e o paciente pode ingerir líquidos. A miotomia do músculo cricofaríngeo também é associada a essa técnica.
Conclusão
Em suma, o divertículo de Zenker é uma afecção de importância clínica, facilmente diagnosticada e manejo cirúrgico direto. Ter esse conhecimento é vital para que o paciente tenha a conduta médica boa, evitando complicações tanto pela ausência de tratamento, como pela intervenção errada.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ENDO, Camila Matsuura et al. Divertículo de Zenker: tratamento cirúrgico versus endoscópico–Revisão da literatura. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, v. 59, n. 2, p. 82-86, 2018. http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/view/ 187/197
LARA, Marcela Luíza Amaral Resende; PRADO, Ingrid Silva; DE CASTILHO BUZZI, Mayraline. Análise comparativa das ténicas de diverticulopexia e de diverticulectomia no tratamento do divertículo de Zenker: Uma revisão de literatura. Brazilian Applied Science Review, v. 4, n. 5, p. 2985-2988, 2020 https://www.brazilianjournals.com/index.php/BASR/article/view/17577/14266
SABISTON, D.C.Jr., et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
