Introdução
Os divertículos esofágicos constituem uma protrusão ou evaginação da parede do esôfago. O divertículo de Zenker (DZ) é uma enfermidade adquirida, que, com o aumento da idade, tem sua incidência aumentada, entretanto, entre os divertículos esofágicos, é o mais prevalente. Acomete mais o sexo masculino (razão 2:1) na sétima década de vida, tendo uma incidência entre 70 e 80% nos pacientes maiores de 60 anos, com prevalência na população geral aproximada de 0.1%. Descrito inicialmente por Abraham Ludlow, o divertículo faringoesofágico (DFE) é definido como a protrusão ou evaginação da parede esofágica, em forma de bolsa, constituída às expensas da mucosa faríngea, através das fibras musculares de uma região débil, conhecida como triangulo de Killian.
Fisiopatologia
Resulta do aumento da pressão hipofaríngea gerado pelo peristaltismo faríngeo contra um esfíncter esofágico superior (UES-Upper Esophageal Sphincte) incompletamente relaxado (acalasia cricofaríngea) ou da abertura inadequada (como resultado de uma inflamação ou fibrose) de um UES relaxado (barra cricofaríngea). Quando pequeno, o divertículo de Zenker não causa sintomas; mas, ao crescer, pode acarretar em disfagia, regurgitação de alimentos não digeridos, halitose, dor e inchaço no pescoço e aspiração.
Diagnóstico
Até o divertículo de Zenker começar a aumentar, os pacientes, em sua maioria, são inicialmente assintomáticos. Comumente, queixam-se de uma obstrução na garganta. Tosse, salivação excessiva e disfagia intermitente em geral são os sinais de progressão da doença. Conforme a bolsa aumenta de tamanho, é comum a regurgitação de material não digerido de odor fétido. Halitose, alterações da voz, dor retroesternal e infecções respiratórias são especialmente comuns em idosos. Os pacientes aprendem a compensar as dificuldades evitando situações sociais.
A complicação mais séria do divertículo de Zenker não tratado é a pneumonia por aspiração ou abscesso pulmonar. Em um paciente idoso, isso pode ser mórbido e algumas vezes fatal. O diagnóstico é feito por esofagograma com bário (Fig. 1). No nível da cartilagem cricotireóidea, o divertículo pode ser visto preenchido com bário repousando posteriormente ao longo do esôfago. As incidências laterais são fundamentais, porque esta é geralmente uma estrutura posterior. Nem a manometria esofágica nem a endoscopia são necessárias para diagnosticar o divertículo de Zenker.
Tratamento
O reparo cirúrgico ou endoscópico de um divertículo de Zenker é o padrão-ouro de tratamento. Tradicionalmente, defendia-se um reparo aberto através de uma cervicotomia esquerda. No entanto, a exclusão endoscópica tem ganhado popularidade em muitos centros, principalmente nos Estados Unidos. Dois tipos de reparo aberto são realizados, ressecção e fixação cirúrgica do divertículo. A diverticulectomia e adiverticulopexia são realizadas através de uma incisão cervical esquerda. Sob anestesia geral, ambas exigem cerca de uma hora de operação.
Em todos os casos, uma miotomia é realizada nos músculos tireofaríngeo e cricofaríngeo. Nos casos de um divertículo pequeno (< 2 cm), a miotomia isolada em geral é suficiente. Em pacientes de risco, que podem apresentar uma taxa mais alta de deiscência esofágica cervical, a diverticulopexia, sem ressecção, pode ser realizada e impedirá a recorrência dos sintomas. Na maioria dos pacientes com bom tecido ou uma bolsa grande (> 5 cm), a excisão da bolsa está indicada.
O tempo de internação pós-operatório é de cerca de dois a três dias, durante os quais o paciente permanece em dieta zero. Uma alternativa ao reparo cirúrgico aberto é o procedimento endoscópico de Dohlman, que se tornou popular. A divisão endoscópica da parede comum entre o esôfago e o divertículo usando laser ou um grampeador também tem tido sucesso. Em virtude da configuração do grampeador linear, esta abordagem tem sido utilizada para divertículos grandes.
O risco de uma miotomia incompleta aumenta com os divertículos menores que 3 cm. Este método divide o músculo cricofaríngeo distal ao mesmo tempo em que oblitera a bolsa; como o esôfago e o divertículo formam um canal comum, e esta técnica exige extensão máxima do pescoço, pode ser difícil realizá-la em pacientes idosos com artrose cervical. Ela é realizada transoralmente, sob anestesia geral, e dura cerca de uma hora. A evolução pós-operatória é um pouco mais rápida, com os pacientes ingerindo líquidos no dia seguinte e exigindo apenas mais um dia de internação hospitalar. Assim, a técnica obteve êxito e é indicada para pacientes com divertículos entre 2 e 5 cm. Os resultados do reparo aberto versus reparo endoscópico foram bem estudados. Para divertículos com 3 cm ou menos, o reparo cirúrgico é superior ao reparo endoscópico na eliminação dos sintomas. Para divertículos maiores que 3 cm, os resultados são os mesmos. Tanto a internação como o período de jejum são menores com o procedimento endoscópico. Independentemente do método de reparo, os pacientes evoluem bem.
Conceitos-chave
- Divertículo de Zenker acomete principalmente a população de homens com maior idade e maior incidência na sétima década de vida;
- Inicialmente assintomático, mas, com o passar do tempo, pode apresentar sintomas como disfagia, halitose, dor retroesternal e mudanças na voz;
- Padrão-ouro do diagnóstico é o esofagograma baritado;
- Reparo cirúrgico ou endoscópio é a melhor alternativa para tratamento.
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Referências
- TOWNSEND C.M. et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia 19ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
- MANLIO B S, ROBERTO C. D., KENJI O.Y. Manual de Diagnóstico e Tratamento para o Residente de Cirurgia Ed. rev e Ampl.. São Paulo Editora Atheneu, 2013.
- Divertículo de Zenker: saiba como são o diagnóstico e o tratamento – PEBMED.
