O divertículo de Meckel (DM) representa a anomalia congênita mais
frequente do trato gastrintestinal. Estima-se que está presente em cerca de 2%
da população (dado impreciso, já que pode estar presente durante a vida sem
apresentar sintomas) e que é duas vezes mais constante em homens do que em
mulheres.
Como o próprio nome já diz, trata-se
de um divertículo, uma saliência formada no trato intestinal, e, nesse caso, é
classificado como verdadeiro, pois envolve a evaginação de todas as camadas da
parede intestinal, como ilustrado na Imagem 1. Localiza-se na borda
antimesentérica do íleo, em sua porção distal, geralmente a uma distância de 30
a 150cm da válvula ileocecal.
- IMAGEM 1: Representação da herniação de todos os componentes da parede intestinal presente no divertículo de Meckel.
História
A primeira descrição dessa condição
foi por Fabricius Hildanus em 1598, mas somente em 1809 Johann Meckel
desenvolveu a teoria embrionária da formação dessa estrutura, relacionada ao
fechamento inadequado do ducto vitelino. Sua teoria foi precisa, visto que hoje
sabe-se que essa estrutura resulta da obliteração incompleta do ducto
onfalomesentérico, antigo ducto vitelino, que é responsável por conectar o saco
vitelínico ao intestino médio no início do desenvolvimento embrionário. No
período entre 7ª e 8ª semana da embriogênese, esse ducto normalmente é
obliterado, o que não ocorre em uma parcela da população que apresenta essa
evaginação de forma patente.
Fisiopatologia
Devido a sua origem embrionária, boa
parte dessa estrutura apresenta um tecido pluripotente, sobretudo com células
da mucosa gástrica e de tecido pancreático. As células dessa mucosa
naturalmente produzem ácido clorídrico, que é um dos fatores primordiais para
irritação e danificação do trato intestinal, resultando em hemorragias, principais
manifestações clínicas desse divertículo.
Manifestações clínicas
A maioria dos indivíduos com DM se
encontram assintomáticos e somente são diagnosticados indiretamente, por meio
de uma laparoscopia ou laparotomias, ambas realizadas na extração de outra
condição enferma concomitante.
No entanto, a apresentação sintomática
pode estar presente e ser causa de hemorragia digestiva nas crianças de até 2
anos de idade, devido à ulceração ocasionada pela mucosa gástrica do DM.
Os principais sintomas encontrados
são: massa abdominal à palpação, distensão abdominal, vômitos fecaloides,
parada de eliminação de gases e fezes e quadro de cólica abdominal.
Em adultos, a obstrução é o achado
mais comum, em virtude de herniação patente, torção ocasional da estrutura ou intussuscepção
intestinal (uma condição em que parte do intestino se dobra por cima de outra
seção dele). A obstrução deve ser diagnosticada brevemente e tratada
cirurgicamente, pois pode evoluir para peritonite, necrose e óbito do paciente.
A diverticulite aguda é uma
complicação inflamatória, cujos sinais são bem parecidos com a apendicite,
caracterizando um diagnóstico diferencial em que uma tomada de decisão errada
pode piorar a situação do paciente, o qual pode evoluir com necrose,
perfuração, formação de abscessos, fístulas e peritonite. Essa inflamação pode
ser desencadeada por um corpo estranho causando a obstrução do divertículo,
danificando a mucosa ileal.
Diagnóstico
Como foi ilustrado, a DM é de difícil diagnóstico e a maioria dos exames complementares evidencia as alterações decorrentes das complicações, como diverticulite, obstrução da luz intestinal, hemorragia ou perfuração.
Como a maioria dos casos de diverticulite é assintomático, seu diagnóstico é acidental, em razão de uma laparoscopia utilizada inicialmente em busca de outros diagnósticos. É considerada método eficaz na inspeção da cavidade e tem a vantagem de realizar simultaneamente o diagnóstico e sua correção. No entanto, extensa distensão intestinal é uma contraindicação à realização desse procedimento. A imagem 2 mostra a presença do DM durante realização de uma videolaparoscopia.
- IMAGEM 2: Representação de um divertículo de Meckel.
Aliados às manifestações clínicas,
alguns exames auxiliam no diagnóstico correto, dos quais serão abordados a
ultrassonografia e a cintilografia abdominais.
Cintilografia
- É o
método mais utilizado para diagnóstico de DM; - Apresenta
especificidade de 95 a 100% e sensibilidade em torno de 85%; - Possui
a propriedade de marcação de mucosa gástrica pelo elemento tecnécio 99,
localizando tecido gástrico ectópico funcional, como evidenciado na Imagem 3; - O
exame tem acurácia em torno de 90% em pacientes pediátricos; - Em
adultos, essa mucosa gástrica é pouco presente na gênese diverticular, o que
dificulta o diagnóstico.
- IMAGEM 3: Resultado de tecido gástrico ectópico presente na maioria dos DM vistos na cintilografia.
Ultrassonografia
- A
ultrassonografia é discutida na literatura como método para diagnosticar complicações
do DM, principalmente em casos de processo inflamatório e intussuscepção
intestinal; - É
útil em sangramentos retais com resultado da cintilografia negativo. - Na
presença de obstrução diverticular, é possível observar estrutura tubular
distendida, com conteúdo líquido, conectada à cicatriz umbilical, conforme está
presente na Imagem 4.
- IMAGEM 4: Ultrassonografia mostrando a presença de um divertículo de Meckel.
Tratamento
O tratamento
definitivo do divertículo de Meckel é cirúrgico, com indicação absoluta em
pacientes sintomáticos por meio de uma diverticulectomia simples ou ressecção
ileal segmentar com anastomose, procedimentos realizados através de cirurgia
aberta ou laparoscópica, em que ocorre a retirada do divertículo.
Ao considerar a maioria dos casos, que
são assintomáticos, não há consenso se há necessidade cirúrgica, visto que as
taxas de complicações são baixas e os riscos inerentes ao procedimento
cirúrgico é bem considerável, embora alguns autores tratem de uma
diverticulectomia profilática como sendo benéfica, principalmente nos jovens
adultos e nas crianças, uma vez que, nesses grupos, as complicações são mais
frequentes.
Por fim, foi evidenciado que o divertículo de Meckel é uma condição que pode trazer inúmeras complicações e, por isso, há a necessidade de se realizar um diagnóstico e um tratamento adequado, no qual, em sua abordagem, deve-se analisar cada caso, tendo em mente a relevância de variáveis como sexo, idade, características do divertículo e experiência do cirurgião.
