Os diuréticos são fármacos que atuam sobre a excreção renal, agem no organismo modificando o transporte de eletrólitos com o intuito de provocar uma natriurese (eliminação de sódio pela urina). Cada grupo de diurético atua sobre uma parte especifica do túbulo renal, e por isso, dependendo do grupo de fármaco que você use, poderá ser utilizado desde o tratamento para hipertensão arterial até para o tratamento de glaucoma.
Os diuréticos têm como objetivo principal produzir um balance hídrico negativo de água, são classificados segundo o local do túbulo que ocorrerá o mecanismo de ação; e para isso, a literatura os classificou em 5 distintos grupos: os diuréticos de alça, os diuréticos tiazídicos, os diuréticos poupadores de Potássio, os inibidores da anidrase carbônica e os diuréticos osmóticos.
Fisiologia Renal:
De uma forma bem resumida, é consenso uma das inúmeras funções dos rins: produzir a urina. Os rins, são órgãos que trabalham bastante, por dia filtram aproximadamente 120 litros de sangue, onde apenas 1,5 litros será eliminado no período de 24 horas.
Água, íons e substâncias que não são úteis para o organismo, são eliminados pelos túbulos, através de uma seletividade tubular. E pra que não vire uma bagunça, cada túbulo é responsável por reabsorver ou secretar determinadas substancias.
- Túbulo contorcido proximal: permeáveis a íons e água. Aqui se reabsorve sódio (Na+) e Bicarbonato (HCO3-), o sódio é reabsorvido mediante a eliminação de hidrogênio (H+); o bicarbonato se une ao H+ formando ácido carbônico (H2CO3) para se reabsorvido e que posteriormente sofrerá ação da anidrasa carbônica para dissociar em carbono (CO2) e Água (H2O)
- Alça de Henle descendente: Aqui, é permeável para H2O e impermeável para eletrólitos.
- Alça de Henle ascendente espessa: Aqui, é permeável para Na+ e impermeável para H2O. Tem-se a presença de um Co transportador de Na+/K+/2Cl-
- Alça de Henle ascendente delgada: Aqui, é permeável para eletrólitos e impermeável para H2O.
- Túbulo contorcido distal: Aqui, é permeável para Na+ e impermeável para H20. A regulação de Calcio é feita aqui, mediante a paratormônio e o calcitriol. Aqui tem um Co transportador de Na+/Cl-
- Túbulo coletor: Aqui, tem se um controle da aldosterona que atua na reabsorção do cloreto de sódio e o hormônio antidiurético (ADH) que reabsorve água.
Diurético de alça:
Os diuréticos de alça agem na Alça de Henle ascendente espessa. A função é bloquear o Co transportador de Na+/K+/2Cl-, impedindo assim a reabsorção na porção ascendente grosa da alça; e é o diurético que possui a maior eficácia diurética, chegando a eliminar 15-25% de Na+. O principal diurético de alça é a furosemida, mas além dela, também têm: torasemida, bumetanida e a piretanida.
Os diuréticos de alça são indicados para:
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Cirrose hepática
- Síndrome nefrótica
- Insuficiência renal
- Hipertensão arterial
- Hipercalcemia
- Hipersecreção inapropriada de hormônio antidiurético
- Acidose tubular renal
Como todo fármaco, pode gerar reações adversas, que no caso dos diuréticos, ocorrem maiormente pela própria ação diurética:
- Hipocalemia: pela própria inibição da reabsorção de K+, e também porque o Na+ que não foi absorvido na Asa espessa de Henle faz com que chegue mais Na+ no túbulo contorcido distal, favorecendo um intercâmbio entre o Na+ e o K+;
- Alcalose hipoclorêmica: Cl- está sendo eliminando, e o bicarbonato não, e isso gera um desbalanço;
- Hipovolemia;
- Hipomagnesemia: menos comum;
- Hiperuricemia: pode ser assintomática. Na fase aguda, facilita a excreção de ácido úrico, e na fase crônica reduz a excreção;
- Hiperglicemia: de menor intensidade dos que a produzida com uso dos diuréticos tiazídicos;
- Perda de audição.
Diuréticos de alça, tem uma interação com:
- Antibiótico aminoglicosídeo: a ototoxicidade é potencializada.
- Anti-inflamatório não esteroidal (AINES): os AINES reduzem a ação diurética ao interferir na ação das prostaglandinas.
O uso crônico dessa classe de diuréticos pode levar a hipertrofia do epitélio do túbulo distal, e isso ocorre porque os diuréticos de alça são potentes e eliminam grande quantidade de Na+, fazendo com que chegue mais sódio no túbulo contorcido distal e gerando uma hiperatividade no túbulo distal na absorção de Na+.
Diuréticos Tiazídicos e análogos:
Os diuréticos tiazídicos agem na porção inicial do túbulo contorcido distal. A função é bloquear o Co transportador de Na+/Cl-, impedindo assim a reabsorção desses íons nessa parte do túbulo, chegando a eliminar 5-10% de Na+. O fármaco mais conhecido desse grupo, é a Hidroclorotiazida, e além dela, temos bendroflumetiazida, xipamida, metolazona, clortalidona, indapamina, quinetazona e ciclopentiazida.
Os diuréticos tiazídicos são indicados para:
- Hipertensão arterial não complicada
- Hipercalciúria
- Diabetes Insipidus
- Edemas leves
Um fator importante de se lembrar, é que os tiazídicos, diferente dos diuréticos de alça, reduzem a eliminação de Calcio, sendo considerado uma vantagem para os pacientes que precisam fazer uso de diurético, porém cursam com risco de osteoporose.
Os efeitos adversos:
- Hipocalemia
- Alcalose metabólica
- Disfunção erétil
- Reações alérgicas de baixa intensidade: reações cutâneas
- Reações alérgicas graves: anemia hemolítica, pancreatite, trombocitopenia.
- Agravamento de miopia nas gestantes.
- Reduzir a tolerância a glicose
- Desmascarar uma diabete mellitus latente
- Elevar o nível de colesterol LDL
Diuréticos tiazídicos, tem uma interação com:
- Anfotericina B (antifúngico): incrementa o risco de hipocalemia.
- Corticoides: incrementa o risco de hipocalemia.
Diuréticos poupadores de potássio:
Os diuréticos poupadores potássio bloqueiam a reabsorção de Na+ no túbulo contorcido distal e na porção inicial do túbulo coletor, eliminando menos de 5% do Na+.
Poupadores de potássio são divididos em duas classes: os inibidores da aldosterona (eplerenona e espironolactona), e inibidores dos canais de Na+ no epitélio renal (triamtereno e amilorida).
Eles são bastante conhecidos por sua função de reter potássio, diferentemente dos outros diuréticos citados acima. Os poupadores de potássio são indicados para:
- Insuficiência cardíaca
- Hipertensão com perda de potássio e/ou magnésio
- Hipertensão essencial resistente
- Hiperaldosteronismo primário
- Hiperaldosteronismo secundário
Dos efeitos adversos, o principal é a hipercalemia, uma vez que esses fármacos poupam potássio, e quando o paciente tem mais de 6mEq/L de potássio, pode ter alterações, como:
- neuromusculares: paralisia, disartria, debilidade.
- circulatórias: hipotensão, arritmia e parada cardíaca.
- gastrointestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal.
- renais: oligúria e síndrome urêmico.
- neurológicas: cefaleia
Além das reações adversas geradas pelo aumento de potássio sérico, ressalta-se o efeito adverso da espironolactona:
- ginecomastia,
- impotência e feminilização em homens; e,
- alterações menstruais nas mulheres.
Inibidores da Anidrasa Carbônica:
Os inibidores da Anidrasa Carbônica agem majoritariamente no túbulo contorcido proximal, essa classe de diurético atua inibindo a enzima anidrasa carbônica, promovendo uma eliminação de HCO3 acompanhada de Na+ e Cl-.
A fração de eliminação de Na+ é menor que 5%, entretanto, a eliminação de K+ chega a 70% devido a maior quantidade de Na+ que chega ao túbulo distal. Os mais conhecidos são: acetazolamida, brinzolamida e dorzolamida.
Atualmente, os inibidores da Anidrasa carbônica não são mais utilizados como diuréticos, e o uso clínico é indicado para os seguintes quadros:
- Glaucoma: os diuréticos reduzem a produção do humor aquoso.
- Alcalose metabólica
Diuréticos osmóticos
Os diuréticos osmóticos são substâncias farmacológicas de baixo peso molecular. Esses diuréticos podem atuar nos segmentos que são permeáveis a H2O, ou seja, no túbulo contorcido proximal, na alça descendente de Henle, e no túbulo coletor na presença de ADH. O principal diurético osmótico é o manitol, mas além dele, existem, a ureia, a glicerina e a isosorbida.
Esses diuréticos atuam extraindo H2O do meio intracelular para o meio extracelular, reduzindo a viscosidade do sangue e inibindo a secreção de renina.
O uso clinico dos diuréticos osmóticos:
- Edema cerebral
- Emergência para aumento súbito da pressão intracraniana ou intraocular
Autora: Jaqueline Assunção
Instagram: jaqueeassuncaoo
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
FLOREZ, J. Farmacología Humana. 6 edición. España: Elsevier España, S.L.U. 2013.
