Distúrbios vestibulares e do equilíbrio | Colunistas

O termo tontura é carregado de diferentes significados e interpretações. Dessa forma, a caracterização do tipo de tontura durante a entrevista médica é fundamental, uma vez que direciona o exame neurológico e a conduta médica. Concomitantemente, é importante destacar que do ponto de vista médico a vertigem é encarada como um tipo possível de tontura.

O exame neurológico específico de um paciente com queixa de vertigem inclui a avaliação do equilíbrio estático e dinâmico, da coordenação, da motricidade ocular e a verificação de diferentes formas de nistagmo (espontâneo, evocado pelo olhar, vertical, rotatório).

NEURITE VESTIBULAR

Principal diagnóstico para um quadro de vertigem de origem periférica, unilateral, de início agudo ou subagudo e duração prolongada.

O nervo vestibulococlear é dividido em parte coclear, que leva ao sistema nervoso central informações provenientes da cóclea, e parte vestibular, que é dividida em superior e inferior. A parte superior é responsável por carregar as informações vindas dos canais semicirculares superior e lateral e do utrículo, enquanto a inferior leva as informações do canal semicircular inferior e do sáculo.

A instalação do quadro é aguda e o paciente refere vertigem rotatória constante, que piora com qualquer tipo de movimento e tem uma melhora parcial com repouso. O nistagmo rotatório e a sensação de rotação do corpo ocorrem para o lado oposto ao da lesão, enquanto o ajuste do reflexo vestibuloespinhal e as quedas são para o lado lesado. O reflexo vestíbulo-ocular é alterado do lado da lesão.

NEURITE VESTIBULAR INFERIOR

O paciente com neurite vestibular inferior tem as queixas clássicas de lesão vestibular periférica. Esse diagnóstico é raro e deve ser encarado como diagnóstico de exclusão. A evolução do quadro é a mesma observada na neurite vestibular da divisão superior. A neurite vestibular é um diagnóstico clínico, e quando todos os aspectos discutidos estão presentes, os exames complementares não são obrigatórios. A investigação com exame de imagem é indicada nos casos em que há suspeita de quadro vestibular central. O tratamento de pacientes com neurite vestibular é estabelecido com dois objetivos: tratamento sintomático e tratamento específico.

VERTIGEM NA EMERGÊNCIA

Algoritmo na avaliação de um paciente com episódio único e prolongado de vertigem em um pronto-socorro.

A queixa de vertigem recorrente é muito comum. Este grupo de patologias caracteriza-se por episódios recorrentes e períodos intercríticos assintomáticos ou oligossintomáticos:

MIGRÂNEA VESTIBULAR

A síndrome migranosa normalmente se expressa através da cefaleia. O diagnóstico é clinico. Os exames de imagem são necessários apenas nos casos em que se torna importante descartar uma lesão central. O tratamento da crise aguda segue as mesmas orientações do tratamento das crises de enxaqueca com aura, e a vertigem em si deve ser tratada como outras crises agudas de vertigem.

DOENÇA DE MÉNIÈRE

A doença de Ménière é uma síndrome vestibular periférica idiopática caracterizada por episódios recorrentes de vertigem rotatória espontânea, associada a sintomas de desequilíbrio, náuseas e vômitos e sintomas cocleares que incluem a hipoacusia, zumbido e sensação de pressão no ouvido. Com a persistência das crises, os pacientes podem evoluir com hipoacusia e deficit vestibular permanentes. A doença de Ménière é multifatorial.

O diagnóstico da doença de Ménière é baseado nos critérios diagnósticos e, portanto, a audiometria é importante. A realização de outros exames tem como objetivos identificar a hidropisia endolinfática, avaliar a função vestibular e excluir outras lesões. O tratamento profilático pode ser medicamentoso. Tratamentos cirúrgicos destrutivos como a labirintectomia e a neurectomia vestibular têm pouca evidência.

FÍSTULA PERILINFÁTICA

A fístula perilinfática consiste em uma conexão anormal entre a orelha interna e a orelha média através de microfissuras da membrana da janela oval e/ou da membrana da janela redonda, com consequente extravasamento da perilinfa para a orelha média. O trauma craniano é a principal situação causadora. O diagnóstico ainda hoje é presuntivo. Alguns exames complementares podem corroborar a hipótese diagnóstica.

DEISCÊNCIA DE CANAL SEMICIRCULAR

A deiscência de canal semicircular é uma síndrome clínica caracterizada por crises recorrentes e de curta duração de sintomas vestibulares. O diagnóstico é um desafio, tanto pelas múltiplas manifestações possíveis, quanto por demandar de tomografia computadorizada de alta resolução. Em pacientes muito sintomáticos pode-se indicar o tratamento cirúrgico.

PAROXISMIA VESTIBULAR

As crises de vertigem tipicamente duram segundos, raramente minutos, podendo ou não ser acompanhadas de sintomas cocleares. Quando presentes, os sintomas cocleares podem persistir mesmo no intervalo entre as crises vertiginosas. Em muitos pacientes, as crises são precipitadas por posições específicas da cabeça ou por hiperventilação. Alguns casos são acompanhados de espasmo hemifacial ipsilateral.

O diagnóstico é clinico associado a exames de neuroimagem. O tratamento farmacológico preconizado é o uso de drogas anti epiléticas – boa resposta a estas drogas é ainda útil na confirmação do diagnóstico.

Ademais, é de fundamental importância identificar se os episódios de vertigem são espontâneos ou posicionais, pois em cada um dos casos estão envolvidos mecanismos e doenças diferentes. A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a principal causa de vertigem posicional. O diagnóstico e o tratamento da VPPB são simples, e embora não seja uma doença grave, é importante saber identificar e tratar os pacientes, pois a VPPB prolongada pode levar a complicações.

A VPPB é notadamente uma doença autolimitada, com resolução espontânea em muitos casos. O quadro clínico típico é caracterizado por episódios recorrentes de vertigem rotatória súbita de curta duração desencadeados por movimentos cefálicos bruscos. O diagnóstico da VPPB baseia-se nos dados clínicos típicos e nos achados do exame otoneurológico, sendo desnecessário o uso de exames complementares nos casos típicos.

Algumas manobras são usadas para o tratamento da VPPB:

VPPB DE CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL (VPPB-CH)

São descritas duas variantes para o canal horizontal, a canalolitíase (VPPB-CanH), mais comum, e a cupulolitíase (VPPB-CupH), mais rara, sendo as crises desencadeadas principalmente por rotação da cabeça na posição supina.

Na VPPB-CanH as crises de vertigem são mais curtas, o nistagmo é horizontal transitório que bate para o solo independente do lado para o qual a cabeça é virada, sendo mais intenso do lado sintomático.

VPPB DO CANAL SEMICIRCULAR ANTERIOR (VPPB-CA)

É um distúrbio raro devido à orientação anatômica do canal anterior, que é superior ao utrículo, dificultando a entrada dos otólitos no canal. A vertigem e o nistagmo podem ser provocados pela manobra de Epley ou pela manobra de Dix-Hallpike.

VERTIGEM POSICIONAL CENTRAL

Existem outras causas periféricas de vertigem posicional como a paroxismia vestibular e a deiscência de canal semicircular, mas o principal diagnóstico diferencial é a vertigem posicional central, uma vez que esta é causada por comprometimento de tronco ou cerebelo. Este diagnóstico diferencial, entre VPPB e vertigem posicional central, se inicia pela avaliação do nistagmo posicional, cujas características em ambas as situações estão descritas na tabela

Os pacientes com vertigem posicional central podem se apresentar de diferentes maneiras:  nistagmo downbeat posicional (o nistagmo é presente apenas na manobra posicional);  vertigem posicional central com outras formas de nistagmo downbeat; nistagmo posicional central, sem vertigem associada, e excepcionalmente podem apresentar apenas o quadro de vômito.

As intervenções terapêuticas são direcionadas para as etiologias de base. Para o controle dos sintomas podemos utilizar supressores vestibulares e antieméticos.

As vertigens de origem central são síndromes de especial importância e preocupação para o neurologista, em decorrência de seu prognóstico potencialmente reservado, uma vez que geralmente estão relacionadas às lesões de tronco ou fossa posterior. São divididas de acordo com o comprometimento topográfico do sistema vestibular. Utiliza-se, para tanto, a divisão do sistema vestibular em planos: frontal, vertical e horizontal.

SÍNDROME DE NISTAGMO DOWNBEAT

A síndrome de nistagmo downbeat se caracteriza por nistagmo vertical para baixo no olhar primário, podendo ser exacerbado ao olhar lateral ou à manobra posicional para trás. Muitas vezes, é acompanhada de ataxia cerebelar ou sintomas visuais, como oscilopsia ou alteração no seguimento vertical.

Nistagmo downbeat ocorre em lesões bilaterais de flóculo e paraflóculo (comumente por atrofia cerebelar ou intoxicação por drogas anticonvulsivantes) ou, em menor frequência, por lesões no assoalho do IV ventrículo.

Os pacientes com nistagmo downbeat geralmente não se queixam de vertigem rotatória, pois a lesão é bilateral e não há desbalanço direitaesquerda. As queixas mais comuns são de desequilíbrio, com sensação de balançar, com melhora dos sintomas ao longo do dia.

Uma vez que a lesão no flóculo interfere com a capacidade do paciente de suprimir o nistagmo por meio da fixação ocular, os portadores de nistagmo downbeat apresentam nistagmo constante, fazendo que a queixa mais incapacitante do quadro seja a oscilopsia.

O exame neurológico mostra o nistagmo downbeat na posição primária, que pode se tornar diagonal com componente para baixo no olhar lateral, e pode inverter e bater para cima quando o indivíduo olha para cima. Em alguns indivíduos o nistagmo é observado apenas na posição primária. No exame do equilíbrio estático podem ser observadas oscilações posturais para frente e para trás.

A combinação de síndrome de nistagmo downbeat idiopática com vestibulopatia bilateral, neuropatia periférica ou uma síndrome cerebelar franca sugerem um processo degenerativo do sistema nervoso central (SNC). Quase 90% dos pacientes com ataxia cerebelar com neuropatia e síndrome vestibular bilateral (CANVAS) apresentavam atrofia cerebelar à ressonância magnética (RM).

Uma vez encontrado o nistagmo downbeat ao exame neurológico, uma avaliação pormenorizada deve ser realizada na tentativa de determinar a etiologia deste achado, assim, todo paciente deve ser submetido a um exame de neuroimagem, de preferência uma RM, com o objetivo de avaliar possíveis alterações estruturais de tronco cerebral e fossa posterior.

Imagem de RM de encéfalo mostrando invaginação das tonsilas cerebelares (malformação de A. Chiari tipo I). Imagem de RM de encéfalo mostrando atrofia cerebelar.

No caso de uma imagem sem alterações que justifiquem o nistagmo, a investigação continua com screening. O estudo do liquor pode ser pedido também.

O tratamento depende da doença de base, mas algumas medicações podem ser prescritas com o intuito de diminuir o nistagmo e a oscilopsia. O nistagmo pode persistir apesar da melhora sintomática referida pelo paciente.

SÍNDROME DE NISTAGMO UPBEAT

O nistagmo upbeat é caracterizado por nistagmo vertical para cima com o olhar na posição primária, geralmente apresentando também um componente posicional.

O nistagmo upbeat é causado por um desbalanço do tônus vestibular no plano vertical, principalmente modulado por aferências otolíticas gravitacionais. As lesões que estão relacionadas ao nistagmo upbeat envolvem a região pontomesencefálica, a ponte e o bulbo. As lesões que levam ao nistagmo upbeat acometem estruturas bilateralmente. A ocorrência de nistagmo vertical depende do comprometimento desta via bilateralmente. Ele tem caráter transitório na maioria das vezes. Ocorre na posição primária do olhar e não é inibido pela fixação visual. Aumenta ao olhar para cima, e diminui ou desaparece ao olhar para baixo. Frequentemente há modulação ao levantar e deitar. O seguimento vertical e horizontal encontra-se bastante comprometido e o paciente pode apresentar intrusões sacádicas na forma de square-wave jerks.

Os pacientes se queixam de oscilopsia. Odesequilíbrio, quando ocorre, também segue o plano vertical, ou seja, opaciente oscila para frente e para trás no Teste de Romberg, com tendênciade queda para trás.Como nas outras síndromes vestibulares centrais, a abordagem terapêutica envolve o tratamento da doença de base. Podendo diminuir até desaparecer espontaneamente.

SÍNDROME VESTIBULAR CENTRAL NO PLANO FRONTAL (DESVIO SKEW E NISTAGMO ROTATÓRIO)

A síndrome vestibular no plano frontal caracteriza-se pelos seguintes sinais: ciclorrotação ocular, desvio skew, alteração na percepção de verticalidade, inclinação da cabeça e, às vezes, nistagmo rotatório. A síndrome vestibular frontal ocorre por desbalanço do tônus vestibular no plano frontal, devido à lesão unilateral da via graviceptiva. Na lesão haverá ciclorrotação ocular, um olho abaixa e o outro levanta (desalinhamento vertical ou desvio skew), sem haver o estímulo inicial.

A síndrome completa tem todos os componentes vestibulares: alteração do VOR, alteração da postura, alteração na percepção do espaço. O paciente com síndrome vestibular frontal tem todos os sintomas de uma síndrome vestibular unilateral aguda: vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea e vômito. Devido à lesão de tronco encefálico, na maioria das vezes têm-se outros comprometimentos neurológicos: sintomas piramidais, sensitivos, cerebelares e de outros nervos cranianos. Embora o desvio skew tenha bastante importância no diagnóstico topográfico, este sinal não está presente em todos os pacientes. A alteração na percepção de verticalidade, por sua vez, é o sinal mais sensível de lesões de tronco acometendo as vias graviceptivas.

Como se trata de uma síndrome vestibular aguda e unilateral, os pacientes se beneficiam de fisioterapia. O tratamento da lesão em si depende da etiologia e deve seguir as diretrizes específicas de cada doença.

TONTURA PERCEPTUAL-POSTURAL PERSISTENTE

Tontura perceptual-postural persistente (TPPP) já ganhou diversos nomes: vertigem postural fóbica, vertigem visual, desconforto de espaçomovimento e tontura subjetiva crônica. Em grande parte de casos, ela pode ocorrer como consequência de uma outra doença vestibular. Entretanto, parte considerável dos casos de TPPP não possuem qualquer outra condição vestibular identificável. Para o diagnóstico, as características clínicas devem estar nítidas.

O quadro clínico consiste em uma sensação de tontura e instabilidade que os pacientes têm dificuldade em expressar em palavras. Comparações com sensação de estar balançando ou se movendo, de estar flutuando, de estar prestes a cair ou de estar com cabeça estranha são frequentes. Os sintomas pioram com a posição de pé, com a movimentação e em ambientes visuais complexos, conflitantes e poluídos. Alterações funcionais da marcha e equilíbrio podem ser percebidas durante o exame, reforçando o diagnóstico.

O tratamento inicia-se com a psicoeducação dos pacientes. O tratamento medicamentoso de escolha são antidepressivos inibidores seletivos da receptação da serotonina ou duais. Fisioterapia vestibular é útil.

VESTIBULOPATIA BILATERAL

A perda da aferência vestibular de somente um lado geralmente é bem compensada. Já a perda bilateral da aferência vestibular está associada a instabilidade pronunciada e distúrbios da marcha. Trata-se de situação pouco usual dentro dos distúrbios vestibulares e ocorre por diversas etiologias. As queixas apresentadas são desequilíbrio, oscilopsia e vertigem episódica. As causas mais frequentes de vestibulopatia bilateral são ototoxicidade medicamentosa após uso de antibióticos. Entretanto, a etiologia da perda vestibular permanece idiopática em mais da metade dos casos.

O exame neurológico deve buscar de forma pormenorizada alterações do equilíbrio e registrar a alteração do VOR dos dois lados. Para casos de dúvida, usar vídeo VOR ou a prova calórica. O tratamento consiste praticamente em reabilitação vestibular para dar segurança à pessoa acometida para realizar suas atividades cotidianas.

OSCILOPSIA

Trata-se de uma ilusão visual na qual a pessoa percebe o mundo movendo ou tremendo. Pode ocorrer por duas situações: perda do reflexo vestíbuloocular (VOR) bilateralmente (vestibulopatia bilateral) ou pela presença de nistagmo. O tratamento consiste na tentativa de reverter sua causa.

CINETOSE

É a tontura provocada pelo movimento. Ocorre durante viagens, sendo mais frequente em mulheres. Os sintomas mais frequentes são náusea e vômito. Existem três estratégias de tratamento que podem ser adotadas para o manejo da cinetose: estratégias comportamentais, medicamentos preventivos imediatos, medicamentos preventivos a longo prazo.

MAL DO DESEMBARQUE (“MAL DE DÉBARQUEMENT”)

É uma tontura caracterizada como uma sensação persistente de estar balançando. Dores de cabeça, fadiga e perda de concentração podem também estar associados a síndrome. Pode haver remissão espontânea ou sugere-se o uso de benzodiazepínicos ou antidepressivos.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

FONTES:

https://www.scielo.br/j/bjorl/a/gy3xQQ3Kh6dTpdDBxn5mFnS/?lang=pt

https://www.efdeportes.com/efd189/qualidade-de-vida-em-pacientes-com-vestibulopatia.htm

Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2a edição