A dispareunia surge como uma queixa frequente na prática ginecológica, e sua complexidade exige do médico uma abordagem que inclua aspectos físicos, emocionais e relacionais. Embora muitas pacientes descrevam a dor exclusivamente durante a penetração, o sintoma também pode ocorrer antes ou após o ato sexual, além de manifestar-se em diferentes estruturas do trato genital. Por isso, o ginecologista precisa compreender profundamente as múltiplas causas envolvidas e, sobretudo, integrar informações clínicas e psicossociais para estabelecer um diagnóstico preciso.
Desde o primeiro contato, a investigação da dispareunia precisa ocorrer de modo estruturado. Isso significa que o profissional deve buscar a origem da dor considerando que ela raramente se apresenta como um fenômeno isolado. Muitas vezes, ela emerge como consequência de fatores biológicos, mas também como resultado de experiências emocionais, dificuldades relacionais ou padrões de ansiedade que influenciam diretamente a resposta sexual da mulher.
Avaliação clínica na dispareunia
O primeiro passo da avaliação envolve uma anamnese bem realizada. A paciente deve relatar quando a dor começou, como ela se manifesta, quanto tempo dura e em quais situações aparece. Perguntas sobre:
- Lubrificação
- Uso de contraceptivos hormonais
- Frequência do ato sexual
- Presença de infecções prévias
- Histórico obstétrico
- E cirurgias pélvicas ajudam a compor o quadro clínico.
Nesse momento, a comunicação precisa ocorrer com clareza e acolhimento, porque muitas pacientes sentem vergonha ou receio de detalhar sinais e sintomas associados à sexualidade.
A investigação inclui, além disso, perguntas específicas sobre fatores emocionais. Traumas prévios, níveis de ansiedade, conflitos conjugais, dificuldades de comunicação sexual, experiências negativas passadas e expectativas sobre o próprio desempenho sexual influenciam a experiência de dor. Portanto, o médico precisa escutar esses elementos com atenção, inclusive porque muitos deles atuam como mantenedores da dor mesmo quando a causa orgânica já se encontra resolvida.
Exame físico
Após a anamnese, o exame físico deve ocorrer de forma delicada e progressiva. O ginecologista avalia vulva, vestíbulo, introito vaginal, vagina e colo uterino, identificando áreas de hiperestesia, inflamação, fissuras, alterações epiteliais, lesões ou sinais de atrofia. Durante a palpação, a musculatura do assoalho pélvico precisa ser examinada cuidadosamente, já que a hipertonia, o espasmo ou o desencadeamento de dor durante o toque indicam disfunção muscular associada ao quadro. Em muitos casos, testes simples, como a aplicação gentil de um cotonete no vestíbulo vaginal, ajudam a identificar áreas de dor localizada.
A depender das hipóteses diagnósticas, o ginecologista também solicita exames complementares. Avaliações laboratoriais, exames de imagem como ultrassonografia transvaginal, culturas microbiológicas ou até ressonância pélvica podem esclarecer condições estruturais ou inflamatórias. Embora esses exames auxiliem o diagnóstico, a interpretação só ganha sentido quando integrada aos achados clínicos.
Causas orgânicas da dispareunia
As causas orgânicas incluem um conjunto amplo de condições anatômicas, infecciosas, hormonais, musculares e neurológicas. Para facilitar a análise, elas podem ser divididas em categorias funcionais:
Alterações da mucosa vulvovaginal
A atrofia vaginal destaca-se como uma das principais causas de dispareunia, principalmente em mulheres no climatério ou em pacientes submetidas a terapias hormonais supressoras. A diminuição dos níveis de estrogênio reduz a espessura epitelial, compromete a lubrificação e modifica a elasticidade vaginal. Com isso, o atrito durante a penetração aumenta e provoca dor.
Além disso, condições dermatológicas como líquen escleroso, líquen plano ou dermatites de contato geram sensibilidade exacerbada, fissuras e queimação, contribuindo significativamente para o quadro doloroso.
Infecções e processos inflamatórios
Vaginites fúngicas, bacterianas ou parasitárias frequentemente geram irritação e inflamação. Embora muitas pacientes relacionem infecções exclusivamente ao prurido, elas também podem produzir dor direta durante o coito.
Doenças inflamatórias pélvicas, adenomiose e endometriose, por sua vez, criam padrões de dor profunda, associados a contrações uterinas, aderências e hipersensibilidade peritoneal. Assim, a dor pélvica crônica impacta diretamente a experiência sexual e intensifica as queixas de dispareunia.
Fatores anatômicos
Cicatrizes pós-parto, episiotomias extensas, fissuras mal cicatrizadas, septos vaginais e estreitamentos congênitos ou adquiridos modificam a dinâmica da penetração.
Além disso, pacientes submetidas a cirurgias pélvicas podem desenvolver aderências, distorções anatômicas ou dor neuropática associada a lesões de nervos locais. Por isso, a investigação anatômica deve sempre considerar o histórico obstétrico e cirúrgico.
Disfunções musculares do assoalho pélvico
A hipertonia do assoalho pélvico ou o espasmo involuntário da musculatura geram dor significativa à penetração. Esse padrão decorre tanto de fatores orgânicos quanto emocionais. Algumas pacientes desenvolvem contraturas musculares após infecções recorrentes ou cirurgias; outras apresentam espasmo por ansiedade antecipatória, medo da dor ou experiências traumáticas anteriores.
Independentemente do gatilho, a tensão crônica reduz a capacidade de relaxamento durante o ato sexual e provoca um ciclo vicioso de dor e aumento do tônus.
Condições neurológicas e mecanismos de sensibilização
A dor neuropática pode ocorrer após lesões do nervo pudendo, cirurgias pélvicas, traumas ou inflamações crônicas. Além disso, a sensibilização central, fenômeno em que o sistema nervoso amplifica respostas dolorosas, intensifica a percepção da dor mesmo após a resolução aparente do estímulo inicial. Pacientes com dor pélvica crônica frequentemente apresentam esse padrão, e a dispareunia torna-se apenas uma das manifestações clínicas.
Causas psicogênicas e fatores psicossociais associados
A dor sexual raramente possui origem exclusivamente orgânica. Em muitos casos, fatores emocionais atuam como desencadeadores ou perpetuadores do sintoma. Por isso, o ginecologista precisa reconhecer esses elementos e integrá-los à abordagem terapêutica.
Experiências traumáticas, como abuso sexual, violência sexual conjugal ou qualquer forma de coerção, aumentam a vulnerabilidade à dispareunia. Além disso, pacientes com ansiedade, medo da relação sexual, baixa autoestima corporal, insegurança em relação ao parceiro ou sensação persistente de avaliação negativa durante o ato sexual tendem a contrair involuntariamente a musculatura pélvica, o que gera dor. Como resultado, a própria antecipação da dor intensifica a resposta muscular e cria um ciclo de evitamento.
A dinâmica relacional também influencia o quadro. Conflitos conjugais, dificuldades de comunicação sobre prazer e dor, baixa intimidade emocional ou pressões externas relacionadas ao desempenho sexual afetam a resposta fisiológica da paciente. Consequentemente, o ginecologista precisa olhar para a sexualidade de forma integrada, porque o corpo e a mente funcionam como um sistema interdependente.
Além disso, condições como depressão, transtornos ansiosos, transtorno de estresse pós-traumático e disfunções sexuais coexistentes (por exemplo, diminuição da excitação) contribuem diretamente para a manutenção da dispareunia. A percepção da dor aumenta quando há sofrimento emocional não tratado, e a paciente passa a associar o ato sexual a desconforto e tensão.
Abordagem terapêutica integrada
O médico deve estruturar o tratamento seguindo três pilares: manejo das causas orgânicas, intervenção sobre fatores psicossociais e reeducação sexual.
Manejo das causas orgânicas
A intervenção depende da etiologia identificada. Em casos de atrofia vaginal, o tratamento hormonal local melhora a espessura da mucosa e reduz a dor de forma significativa. Quando infecções ou inflamações se apresentam como causa, o tratamento específico tende a reduzir o quadro doloroso.
Já nas alterações anatômicas, cicatrizes e sequelas cirúrgicas, o ginecologista pode considerar procedimentos reparatórios ou encaminhamento especializado.
Abordagem psicoterapêutica e sexológica
A psicoterapia desempenha papel central quando fatores emocionais influenciam o quadro. Técnicas de dessensibilização, reestruturação cognitiva, treinamento de comunicação sexual e trabalho sobre traumas podem reduzir ansiedade e medo associados ao ato sexual.
Além disso, o envolvimento do parceiro nos casos indicados tende a melhorar a adesão terapêutica e a reduzir conflitos conjugais.
Fisioterapia do assoalho pélvico
A fisioterapia especializada inclui técnicas de relaxamento muscular, biofeedback, exercícios de coordenação e uso de dilatadores. O treino progressivo melhora a propriocepção, reduz o tônus muscular e devolve à paciente o controle sobre a musculatura vaginal.
Como consequência, a penetração tende a tornar-se menos dolorosa ao longo das sessões.
Educação sexual e reorganização da experiência
Explicar à paciente o mecanismo da dor, os fatores envolvidos e as possibilidades terapêuticas reduz culpa, vergonha e medo.
Além disso, orientar sobre lubrificação adequada, posições sexuais menos dolorosas, tempo de preliminares e uso planejado de dilatadores cria uma relação mais positiva com o próprio corpo.
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Referências bibliográficas
- UPTODATE. Female sexual pain: evaluation. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/female-sexual-pain-evaluation. Acesso em 17 de Novembro de 2025.
- UPTODATE. Female sexual pain: differential diagnosis. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/female-sexual-pain-differential-diagnosis. Acesso em 17 de Novembro de 2025.
