Define-se dislipidemia como uma doença decorrente do aumento dos níveis de colesterol e/ou triglicerídeos. Por ser considerada um fator de risco independente e modificável para eventos cardiovasculares, sua presença já justifica o início do tratamento.
Classificações de dislipidemia
Classifica-se laboratorialmente as dislipidemias de acordo com a fração lipídica alterada em:
- Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado de colesterol com lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c), maior ou igual a 160mg/dL;
- Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado de triglicérides (TG), maior ou igual a 150mg/dL ou 175mg/dL (em caso de não estar de jejum);
- HDL-c baixo: diminuição de HDL-c, sendo em homens menor que 40 mg/dL e em mulheres menor que 50mg/dL, de forma isolada, ou junto com aumento de TG ou LDL-c;
- Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c e dos TG. Lembrando que se TG maior que 400 mg/dL, o cálculo de LDL-c perde o parâmetro pela fórmula de Friedewald e, para isso, deve-se considerar o colesterol não HDL-c maior ou igual a 190 para classificar como mista.
Estratificação de risco
Utiliza-se a estratificação de risco cardiovascular para orientar a decisão terapêutica na prevenção primária. Dessa forma, estratifica-se os pacientes em risco muito alto, alto risco, risco intermediário e baixo risco.
Risco muito alto
Considera-se risco muito alto os pacientes que manifestem doença aterosclerótica importante (cerebrovascular, coronária ou vascular periférica), com ou sem eventos clínicos, ou obstrução maior ou igual a 50% em qualquer artéria.
Alto risco
Considera-se como de alto risco os indivíduos em prevenção primária que apresentem um ou mais dos seguintes eventos:
- Aterosclerose de forma subclínica, documentada por índice tornozelo-braquial (ITB), ultrassonografia (USG) de carótidas, escore de cálcio arterial coronariano (CAC) maior que 100 ou presença de placas na angiotomografia (angio-TC) de coronárias;
- Concentração de LDL-c maior ou igual a 190mg/dL;
- Doença renal crônica, ou seja, taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 60 e em fase não dialítica;
- Aneurisma de aorta abdominal;
- Presença de diabetes mellitus (DM), tipo 1 ou 2, associada a LDL-c no intervalo de 70 a 189mg/dL e presença de doença aterosclerótica subclínica (DASC) ou estratificadores de risco (ER).
Define-se DASC no diabetes como:
- USG de carótidas com placa maior que 1,5 mm;
- Escore de CAC maior que 10;
- ITB menor que 0,9;
- Presença de placas em angio-TC de coronárias;
- LDL-c no intervalo de 70 e 189 mg/dL, sexo masculino com Escore de Risco Global (ERG) maior que 20%, ou do sexo feminino com ERG maior que 10%.
No ER, por sua vez, avalia-se os seguintes fatores:
- Idade (maior ou igual a 48 anos no sexo masculino, e 54 no sexo feminino);
- Tempo de diagnóstico de diabetes maior que 10 anos;
- Tabagismo;
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Síndrome metabólica;
- História familiar de DCV prematura (menor que 65 anos para sexo feminino e 55 anos para sexo masculino);
- Presença de albuminúria maior que 30mg/g de creatinina e/ou retinopatia;
- TFG menor que 60 mL/min.
Risco intermediário
Define-se como risco intermediário os indivíduos com escore de risco global entre 5 e 10% no sexo feminino e entre 5 e 20% no sexo masculino, ou DM, sem os critérios de ER ou DASC preenchidos.
Baixo risco
Classifica-se como baixo risco os indivíduos do sexo masculino e feminino que apresentem risco em 10 anos menor que 5% a partir do escore de risco global.
Metas terapêuticas na dislipidemia
Recomenda-se alguns valores referenciais como meta, de acordo com o risco cardiovascular do paciente, como será revisado na imagem a seguir.
Tratamento não medicamentoso das dislipidemias
O tratamento não medicamentoso das dislipidemias envolve mudanças no estilo de vida e, dessa forma, inclui terapia nutricional, controle de peso, redução da ingestão de bebida alcoólica e açúcares, atividade física e cessação do tabagismo.
Terapia nutricional na hipercolesterolemia
Recomenda-se dieta com isenção de ácidos graxos trans (por aumentarem a concentração de LDL-c e induzirem a intensa lesão aterosclerótica) e ainda, consumo menor que 10% do calórico total de ácidos graxos saturados para indivíduos saudáveis, e menor que 7% naqueles com maior risco cardiovascular (RCV).
Além disso, preconiza-se a substituição dos ácidos graxos saturados pelos poli-insaturados, visto que tal medida diminui o risco de eventos cardiovasculares.
Terapia nutricional na hipertrigliceridemia
Devido à sensibilidade a variações de peso e composição da dieta, é fundamental a redução da gordura, que deve ser no máximo 10% do valor calórico, além de eliminação de ácidos graxos trans, controlando consumo de saturados, priorizando poli-insaturados, diminuição do consumo de açúcar e inclusão de carnes magras, grãos, hortaliças e frutas na dieta.
A substituição parcial de ácidos graxos saturados é um importante aliado também nos casos de hipertrigliceridemia, porque eles aumentam a lipogênese hepática e o colesterol com lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL-c). E, em casos de TG muito alto, a American Heart Association (AHA) recomenda redução acentuada no consumo para evitar desenvolvimento de pancreatite.
Outra medida importante é a redução de carboidratos e açúcares. O consumo máximo indicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é de 5% de Kcal da dieta através de sacarose e xarope de milho. Importante destacar que a frutose também entra como consumo controlado visto que gera ácidos graxos de forma ainda mais rápida que a glicose, levando ao aumento de depósito de gordura hepática e produção de VLDL-c, além de que o consumo maior que 50 gramas de frutose ao dia eleva o TG pós-prandial.
Além disso, estudos com ômega 3, poli-insaturado e derivados de origem animal, mostram que o fornecimento de eicosapentaenoico (EPA), docosahexaenoico (DHA), alfa-linolênico (ALA) são associados com proteção cardiovascular graças a redução de marcadores inflamatórios e da agregação plaquetária, redução de TG e da pressão arterial e melhora da função endotelial. Recomenda-se a inclusão de pelo menos duas porções de alimentos ricos em ômega 3 por semana.
O uso de fitoesteróis são indicados para pacientes com colesterol alto e RCV baixo ou moderado, que não se enquadram no tratamento farmacológico. Podem ser ingeridos através da alimentação ou sob a forma de cápsulas.
Controle de peso corporal
A perda de peso pode contribuir com redução de cerca de 20% da concentração plasmática de triglicerídeos. Além do controle de calorias, também destaca-se a importância da qualidade dos nutrientes em questões relacionadas ao desenvolvimento da obesidade.
Redução da ingestão alcoólica
A associação de consumo de grandes quantidades de etanol e ácidos graxos saturados influencia no aumento da trigliceridemia. Dessa forma, recomenda-se a diminuição do consumo de bebida alcoólica em pacientes com dislipidemia.
Atividade física
Sabe-se que o exercício físico é parte fundamental na prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares, visto que é responsável por melhorar a estrutura e a função vascular. Além disso, demonstrou-se que a atividade física regular está relacionada a diminuição da formação de neoíntima, aumento do diâmetro luminal e estímulo a angiogênese.
Em relação aos lipídeos plasmáticos, a prática de atividade física associa-se a aumento dos níveis de HDL-c, além de reduzir níveis plasmáticos de TG de forma significativa.
Recomenda-se, portanto, início de atividade física após avaliação clínica e teste ergoespirométrico (ou teste ergométrico), com frequência de três a cinco sessões por semana e duração de 60 minutos. Cada sessão deve incluir: aquecimento e alongamento (5 minutos), aeróbicos (30 a 40 minutos), resistência muscular (15 a 20 minutos) e relaxamento (5 minutos).
Cessação de tabagismo
A aterosclerose está associada à disfunção endotelial. Considerando que a exposição à fumaça do cigarro compromete a vasodilatação dependente do endotélio nas artérias coronárias e nos leitos microvasculares, recomenda-se a cessação do tabagismo em pacientes com risco cardiovascular aumentado. Para isso, podem ser utilizados fármacos como a Terapia de Reposição Nicotínica (TRN), bupropiona e vareniclina.
Tratamento medicamentoso das dislipidemias
Determina-se o início da terapia farmacológica a partir dos seguintes fatores:
- Risco cardiovascular – Em casos de alto ou muito alto risco, inicia-se o tratamento com medicação associada a modificações no estilo de vida (MEV). Em pacientes com risco baixo ou moderado, por sua vez, inicia-se o tratamento apenas com MEV e, caso necessário, a introdução da medicação ocorre após reavaliação entre 3 e 6 meses.
- Tipo de dislipidemia – Especifica a classe terapêutica de escolha.
Divide-se os medicamentos hipolipemiantes entre os que agem nas taxas de colesterol e os que agem predominantemente nas taxas de TG.
Medicações com ação predominante na colesterolemia
Na hipercolesterolemia isolada, utiliza-se as estatinas como medicações com ação predominante na colesterolemia. Além disso, tais medicações podem ser administradas associadas à ezetimiba e colestiramina.
Estatinas
A redução do LDL-c pelas estatinas mantém-se como a terapia mais validada para a diminuição dos eventos cardiovasculares. A redução do colesterol intracelular desencadeia a liberação de fatores de transcrição, o que resulta na síntese e expressão de receptores na membrana celular para a captura do colesterol presente na corrente sanguínea, como o receptor de LDL (LDLR). Dessa maneira, o efeito das estatinas pode potencialmente afetar todas as lipoproteínas circulantes que interagem com o LDLR, incluindo LDL, VLDL e remanescentes de quilomícrons. Ademais, as estatinas também reduzem TG e ajudam na elevação do HDL-c, mesmo que com pequeno aumento percentual.
Entre os efeitos adversos desse tipo de medicação, inclui-se principalmente os sintomas musculares, que podem ocorrer semanas ou meses após a introdução da medicação. Podem variar desde mialgia até rabdomiólise e, por isso, orienta-se a avaliação de creatinoquinase (CK) ao iniciar o tratamento em pacientes de alto risco para tais efeitos, porém, a dosagem rotineira não se faz necessária, exceto em casos sintomáticos. Além disso, também realiza-se a avaliação de TGO e TGP para verificação de hepatotoxicidade antes do tratamento e em casos sintomáticos (dor abdominal, urina escura, icterícia, perda de apetite e fraqueza).
Ezetimiba
Sua ação ocorre através da inibição da absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado, através dos receptores NPC1-L1, o que impede o transporte intestinal do colesterol. Dessa forma, ocorre redução dos níveis hepáticos de colesterol e síntese de LDLR e, consequentemente, redução de cerca de 20% dos níveis séricos de LDL-c.
Utiliza-se a ezetimiba de forma isolada ou em associação à estatina, principalmente aos intolerantes a doses altas. Orienta-se o uso de 10mg, em dose única, em qualquer hora do dia.
Resinas
São sequestradores dos ácidos biliares e, dessa forma, reduzem a absorção enteral destes, além de reduzirem o colesterol hepático.
No Brasil, somente a colestiramina está disponível e pode ser recomendada quando a meta de LDL-c não é satisfatória, apesar de estatina em dose otimizada. Além disso, tem sido recomendada para crianças hipercolesterolêmicas e é o único medicamento liberado para mulheres em idade fértil, sem método anticoncepcional efetivo, gestação ou amamentação.
Recomenda-se o uso de 4g como dose inicial, com progressão até, no máximo, 24g.
Como efeitos adversos, inclui-se os sintomas do trato gastrointestinal, como:
- Plenitude gástrica;
- Obstipação intestinal;
- Náuseas;
- Exacerbação de hemorroidas já existentes;
- Meteorismo.
Pode ter como consequência o aumento de TG e, por isso, evita-se seu uso em valores séricos maiores que 400 mg/dL.
Medicações com ação predominante na hipertrigliceridemia
Para o tratamento da hipertrigliceridemia isolada, indica-se o uso de fibratos preferencialmente e, em segundo lugar, ácido nicotínico. Além disso, pode ser feita a associação de ambos. Ademais, utiliza-se os ácidos graxos ômega 3 de forma isolada ou associado a outros fármacos.
Fibratos
Sua ação baseia-se na estimulação de “Receptores Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR-α), que geram aumento na produção e ação da LPL, responsável pela hidrólise dos TG, e redução de ApoC-III que, por sua vez, é responsável por inibir a LPL. Além disso, a PPAR-α também eleva a síntese de ApoA-I, levando ao aumento da produção de HDL-c em cerca de 7 a 11%.
Recomenda-se o uso dos fibratos em hipertrigliceridemia maior que 500mg/dL, ou quando há falha das mudanças no estilo de vida.
Além disso, os fibratos apresentam efeito positivo em pacientes diabéticos com doença microvascular, reduzindo a progressão da retinopatia, micro e macroalbuminúria, nefropatia e amputações
Entre os efeitos adversos, é possível citar: distúrbios gastrointestinais, erupção cutânea, mialgia, redução da libido, cefaleia, distúrbio de sono, prurido e litíase biliar.
Ácido nicotínico (niacina)
Age reduzindo a lipase dos adipócitos, o que gera menor liberação de ácidos graxos para a corrente sanguínea. Com isso, há redução de TG, LDL-c e aumento do HDL-c.
Utiliza-se o ácido nicotínico nos casos de HDL-c baixo isolado e também nos casos de refratariedade ao uso de estatinas e fibratos em pacientes com hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista.
Recomenda-se dose inicial de 500mg ao dia, com otimização até 1 a 2g diários.
Ácidos graxos ômega 3
São poli-insaturados derivados de alimentos vegetais (plantas e nozes) e animais (óleos de peixes). Em altas doses, são responsáveis por diminuir o TG e aumentar o HDL-c, porém, deve-se ter cuidado com a elevação do LDL-c.
Novos fármacos
Existem novas medicações, algumas aprovadas no Brasil, outras ainda não, que podem ser boas opções nos casos refratários, dentre elas:
- Inibidores da PCSK-9;
- Inibidores da proteína de transferência de ésteres de colesterol;
- Inibidores da síntese de apolipoproteína B ou da apolipoproteína C-III;
- Inibidor da proteína de transferência de triglicérides microssomal;
- Lipase ácida lisossômica recombinante humana.
Por fim, é de extrema importância ressaltar que, no Brasil, a principal orientação seguida é a Diretriz Brasileira de Dislipidemias (2017). Em comparação com a Diretriz da American Heart Association (AHA), a diretriz brasileira classifica uma proporção grande de indivíduos em prevenção primária sob risco mais elevado e, dessa forma, a elegibilidade para terapia medicamentosa com a estatina é maior. Porém, fica a critério do médico, em conjunto com as preferências do paciente, adotar o melhor método de tratamento, de forma a evitar o excesso de drogas.
Autoria: Isabella Schulthais
Conheça o SanarFlix
Transforme seu conhecimento em saúde com a SanarFlix: Entenda tudo sobre Dislipidemia!
Você está preparado para dominar um dos temas mais relevantes da medicina atual?
A dislipidemia, condição que envolve elevação de lipídios no sangue, é uma das principais causas de doenças cardiovasculares. Os profissionais de saúde precisam estar sempre atualizados para oferecer o melhor diagnóstico e tratamento aos seus pacientes.
Não perca tempo! Assine agora em SanarFlix e domine de vez esse tema fundamental para o manejo cardiovascular. Sua jornada rumo à excelência médica começa aqui.
Sugestão de leitura complementar
- LDL alto: como conduzir o atendimento?
- Impacto da cirurgia bariátrica nas comorbidades relacionadas à obesidade
- Síndrome metabólica: diagnóstico e tratamento
Referências
CESENA, Fernado H.Y. et al. Risco Cardiovascular e Elegibilidade Para Estatina na Prevenção Primária: Comparação Entre a Diretriz Brasileira e a Diretriz da AHA/ACC. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, São Paulo, 2020.
FALUDI, AA et al. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 109, n. 1, 2017.
MACH, François. 2019 ESC/EAS Guidelines for the managementofdyslipidaemias: lipid modification to reducecardiovascular risk. European Heart Journal, [s. l.], p. 111-188, 2020.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
