Disfagia no paciente pouco responsivo: tudo o que você precisa saber sobre esse tema para sua prática clínica!
Define-se disfagia como uma sensação subjetiva de dificuldade ou anormalidade que interfira na passagem de alimentos sólidos e/ou líquidos da cavidade oral para o estômago, incluindo medicamentos na forma líquida ou em comprimidos, bem como secreções orais. Além de ser queixa comum na prática clínica, sua persistência da disfagia no paciente pouco responsivo pode levar a complicações, como desnutrição, desidratação e aspiração pulmonar.
Assim, a disfagia frequentemente em pacientes com doenças graves, como neoplasias de cabeça e pescoço, do trato digestivo superior ou doenças neurológicas progressiva, como Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e doença de Parkinson (DP). Bem como, a Doença de Alzheimer e Demências Relacionadas (DRDA) e a debilidade geral que se desenvolve em pacientes perto do fim da vida.
Existem dois principais tipos de disfagia que se diferem quanto á localização e aos mecanismos fisiopatológicos:
A disfagia orofaríngea também conhecida como disfagia de transferência, ocorre na fase inicial do processo de deglutição, onde os pacientes possuem dificuldade em transferir o alimento da boca para a faringe. Assim, relatam sensação de obstrução no pescoço e queixam-se de tosse, engasgos, salivação e regurgitação.
Os pacientes podem possuir histórico de pneumonia por aspiração e perda de peso. Tem-se como as causas mais comuns: as doenças neurológicas, como AVC, Parkinson, e esclerose lateral amiotrófica (ELA), além de condições musculares e estruturais.
Contudo, na disfagia esofágica, os pacientes iniciam o processo de deglutição, mas após alguns segundo relatam dificuldade em engolir os alimentos, quando o mesmo chega na passagem do esôfago para o estômago, queixando-se de alimentos presos no peito, regurgitação e dor ao engolir. As causas podem ser estruturais, como estenoses esofágicas e tumores, ou funcionais, como acalasia e distúrbios motores esofágicos.
Prevalência e impacto na saúde dos pacientes
Pacientes com disfagia têm maior risco de desnutrição e desidratação, o que leva a piora geral do estado de saúde e aumento da vulnerabilidade a infecções. Além disso, aspiração de alimentos ou líquidos para os pulmões pode levar a síndromes pulmonares como a pneumonia aspirativa, e em alguns casos, asfixia ou morte. A mortalidade intra-hospitalar é referida 2,9% maior por ano em pacientes com disfagia.
Assim, a disfagia afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes e compromete atividades prazerosas, como interação social e comunicação, tendo em vista que a alimentação ocupa um foco central nas relações interpessoais. Diante disso, ansiedade, depressão e isolamento social também podem estar presente nesses pacientes e a incapacidade de engolir e/ou desinteresse pela comida, pode levar a decisão de considerar o fim da vida ou cuidados paliativos.
Importância do manejo adequado em pacientes pouco responsivos
A detecção precoce e a intervenção são essenciais para evitar a progressão da condição e minimizar os riscos associados. Contudo, o manejo adequado de pacientes com doença avançada, em coma ou doenças neurodegenerativas que têm dificuldade para engolir, deve ser focado na prevenção e alívio do sofrimento, priorizando o conforto em vez da ingestão nutricional e hidratação.
Assim, o plano de cuidados deve considerar a gravidade da doença e alinhar-se com os objetivos gerais do tratamento, sendo necessário uma equipe multidisciplinar, com médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, nutricionista e fisioterapeutas para otimização do cuidado.
Causas comuns de disfagia em pacientes pouco responsivos
A disfagia é resultante de etiologias obstrutivas ou mecânicas, ou pode ser causada por uma disfunção neurológica motora ou sensorial. Desta forma, muitas doenças podem causar disfunção da deglutição em paciente pouco responsivos, como:
Câncer de cabeça e pescoço
A disfagia é onipresente em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em estágio avançado causando grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. Desta forma, o desenvolvimento da disfunção pode estar associado com a progressão da doença, como consequência direta do tumor ou do tratamento com multimodalidade, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioradioterapia.
Os tumores ocorrem em diversos locais na cavidade oral, como na língua, faringe, laringe e esôfago superior, prejudicando o suprimento nervoso e coordenação muscular, comprometendo os movimentos que realizam a deglutição.
Tumores malignos do esôfago
Pacientes com carcinomas do esôfago cervical possuem um prognóstico restrito e relatam uma sensação de “bolo” na garganta, descrita como a percepção constante de algo preso. Desta forma, essa sensação causa desconforto intenso e tentativas frequentes de limpar a obstrução.
Contudo, os pacientes com câncer de esôfago torácico frequentemente relatam perda de peso e disfagia progressiva para alimentos sólidos, com dor na garganta e vômitos/regurgitação. Assim, a disfagia é causada por obstrução pelo tumor ou compressão externa no esôfago e uma tosse intratável pode indicar que o tumor se estendeu ao mediastino ou traqueia.
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Um quarto dos pacientes com ELA apresentam disfagia como queixa inicial e diante da progressão da doença, até 80% desenvolvem algum grau de dificuldade para engolir. A fisiopatologia está no acometimento dos neurônios motores superiores, afetando a fala, a deglutição, a marcha, a escrita e por fim, o sistema respiratório. Sendo assim, a disfunção diafragmática, laríngea e lingual é causa usual de morte em pacientes com ELA, tendo a aspiração como fator precipitante.
Contudo, pacientes com ELA bulbar referem precocemente a diminuição da motilidade da língua, fraqueza muscular oral e faríngea, além de fadiga quando se alimentam. Assim, com o avanço da doença, o risco de aspiração de resíduos de alimentos aumenta e o manejo precoce é essencial, com exercícios para construir reserva fisiológica funcional até a progressão da doença.
Doença de Parkinson (DP)
A Doença de Parkinson é uma doença lenta e progressiva do Sistema Nervoso Central que afeta funções motoras, como a deglutição orofaríngea precocemente e muitas vezes subclínica. Contudo, em estágios avançados, até 80% dos pacientes possuem queixas de disfagia devido a alterações na musculatura estriada que está sob controle dopaminérgico e na musculatura lisa que está sob controle autonômico.
A sialorreia é uma queixa frequente nos pacientes com DP, ocasionada peça disfunção da deglutição, frequência e sensação orofaríngea ou laríngea reduzida. Bem como, a má postura da cabeça, incapacidade de fechar a cavidade oral e tosse fraca.
Doença de Alzheimer e demências relacionadas
A disfagia ocorre comumente em pacientes com demência relacionada ao Alzheimer de início precoce e varia com o subtipo da demência. Assim, até 93% dos pacientes com demência avançada possuem queixa de disfunção na deglutição.
Contudo, a dificuldade de deglutir nesses pacientes é multifatorial, e se apresenta como: manutenção do alimento na cavidade oral sem formação do bolo alimentar ou mastigação, deficiências sensoriais na faringe e laringe, juntamente com uma redução na consciência ou falta de atenção aos estímulos do ambiente. Além da falta de controle oral e a predisposição a aspiração devido diminuição da consciência ou sedação.
Doença crônica, descondicionamento geral e fragilidade
A Fraqueza neuromuscular, incluindo flacidez, miopatia e polineuropatia, pode ocorrer em pacientes críticos com longas estadias na UTI, complicações da sepse ou ventilação mecânica. Com isso, a disfagia pode surgir devido à intubação prolongada, ventilação mecânica, fraqueza generalizada, descondicionamento, proteção inadequada das vias aéreas e fraqueza dos músculos respiratórios.
Os idosos frágeis também compõe o grupo de risco para desenvolvimento da disfagia, uma vez que o envelhecimento resulta em alteração de volume e força muscular, além da alteração na elasticidade tecidual a língua, faringe e laringe, favorecendo a desproteção da via aérea.
Medicamentos
Deve-se revisar a prescrição de medicamentos para identificar possível agente etiológico ou contribuidor da disfagia. Existem aproximadamente 160 medicamentes conhecidos que inferem a disfagia como possível efeito colateral, podendo alterar a lubrificação da cavidade oral e faringe, o paladar, o olfato. Além disso, podem prejudicar a coordenação ou a função motora, deprimir a consciência, reduzir a motilidade gastrointestinal ou aumentar o refluxo gastroesofágico.
Tem-se como exemplo os agentes antipsicóticos ou neurolépticos, anticonvulsivantes como fenobarbital, bem como anti-histamínicos e antidepressivos.
Avaliação do paciente com disfagia
A disfunção da deglutição afeta a capacidade de engolir com segurança e eficiência. A segurança envolve evitar que alimentos entrem nas vias aéreas, enquanto a eficiência refere-se ao movimento suave dos alimentos da boca ao estômago sem deixar resíduos. Esses aspectos são cruciais na avaliação da disfagia.
Quando suspeitar de disfagia no paciente pouco responsivo
A suspeita do desenvolvimento da disfagia pode ocorrer de acordo com as características clínicas específicas, estados patológicos, características dos pacientes e intervenções médicas, que configuram um risco aumentado para disfunção da deglutição, como:
Características clínicas específicas
- Histórico de aspiração ou de disfagia
- Tosse, engasgo, pigarro frequente
- Falta de ar durante ou logo após refeições
- Mastigação prolongada e/ou manutenção de resíduos alimentares
- Queixa de comida grudada na garganta
Intervenções médicas
- Via aérea artificial
- Ventilação mecânica
- Extubação recente após intubação prolongada
- Auto-extubação
- Alimentação enteral
Características dos pacientes
Disfagia orofaríngea
- Nível de consciência alterado/Escala de Coma de Glasgow <9
- Secreções orais excessivas
- Voz rouca, fraca ou molhada
- Estado pulmonar instável; Altas necessidades de oxigênio
- Reflexo de tosse fraco
- Fala arrastada ou ininteligível
Disfagia esofágica
- Refluxo/azia
- História de disfagia para alimentos sólidos e não apenas para líquidos
- Náuseas/vômitos recorrentes
- Dor ao engolir
Avaliação da disfagia em paciente pouco responsivo
A avaliação da disfagia é necessariamente realizada de forma multidisciplinar e tem como objetivo identificar a fisiopatologia, a etiologia e a extensão do distúrbio de deglutição, para então definir as intervenções adequadas.
Assim, fonoaudiólogos devem compor a equipe de cuidado dos pacientes que possuem distúrbios de deglutição, tendo em vista o conhecimento especialidade direcionada para avaliação e manejo neste contexto.
Tendo em vista os pacientes pouco responsivos e a complexidade dos distúrbios de deglutição, a avaliação deve ser completa e direcionada, contendo:
Deve-se realizar uma anamnese detalhada, contendo a história clínica e a descrição das queixas sobre deglutição, como duração, progressão da doença e fatores de risco para definir a possível etiologia da doença. Como exemplo, a história pode direcionar para uma obstrução mecânica por carga tumoral ou estenose, além de poder diferenciar entre disfagia esofágica ou faríngea. Realiza-se o exame físico de forma abrangente, incluindo inspeção e testes neurológicos
Avaliação da higiene oral
O estado da mucosa oral, a ausência de lesões e boa higiene refletem o conforto do paciente, grau de facilidade da deglutição e a capacidade de gerenciar as secreções salivares, fornecendo um prognóstico mais preciso.
Além disso, os pacientes pouco responsivos podem negligenciar a higiene bucal, o que favorece a aspiração. Bem como ocorre a presença de secreções secas e aftas com crosta em região da língua, palato e faringe, proporcionando o desenvolvimento de bactérias orais e sua colonização, repercutindo com inoculação nas vias aéreas inferiores.
Assim, avalia-se a produção de saliva e a presença de xerostomia no paciente pouco responsivo como preditor de conforto, tendo em vista o papel desempenhado pela saliva na neutralização de ácidos, lubrificação dos tecidos e auxilio na formação do bolo alimentar.
Exame neurológico
Quando possível, deve-se realizar a avaliação das estruturas e músculos associados à deglutição e a proteção das vias aéreas, como os pares de nervos cranianos V, VII, IX, X e XII.
Além disso, avalia-se as respostas motoras quanto a simetria, velocidade, força, precisão e amplitude do movimento, como exemplo, a fraqueza unilateral da língua pode dificultar a formação do bolo alimentar. Bem como, uma resposta fraca da tosse pode indicar aspiração e o reflexo de desobstrução de via aérea.
Observação direta da função de deglutição
Completando a avaliação do exame físico, deve-se observar de forma direta o paciente enquanto come, bebe ou toma medicamentos. Tendo em vista, a identificação da capacidade de deglutição, a probabilidade de aspiração e se a função de deglutir esta efetiva.
Desta forma, sinais como reflexo de tosse, engasgo, regurgitação devem despertar alertas. Outros sinais estão descritos na sessão “Quando suspeitar de disfagia no paciente pouco responsivo?”.
Exames complementares
Utiliza-se dos exames complementares quando a avaliação clínica da disfagia revela achados preocupantes e indeterminados, necessitando de uma investigação aprofundada. Assim, a avalição por videofluoroscopia ou endoscopia da deglutição pode fornecer informações importantes e direcionar o manejo.
Contudo, os exames cursam com grau de desconforto para o paciente, como dor, dificuldade de posicionamento e necessidade de vigília. Com isso, deve-se alinhar as preferências do paciente e os objetivos específicos para realização.
Videofluoroscopia da deglutição
Também conhecido como estudo da deglutição com bário modificado, é um procedimento radiográfico não invasivo, e tem como objetivo examinar as fases oral, faríngea e esofágica cervical da deglutição. Assim, o estudo é realizado por fonoaudiólogos em colaboração com a equipe de radiologia.
Realiza-se o exame com o paciente sentado em posição vertical e deglutindo uma variedade de alimentos líquidos, sólidos e semissólidos revestidos de bário. Desta forma, identifica-se na videofluoroscopia as possíveis etiologias para distúrbio da deglutição, como a retração insuficiente da base da língua ou o fechamento incompleto da laringe.
Além disso, pode-se realizar a deglutição direta de bário, com objetivo de analisar a função esofágica, como anatomia do esôfago e a passagem do líquido de bário para o estômago, podendo identificar anormalidade anatômicas, da mucosa, bem como estenoses e motilidade esofágicas.
Endoscopia flexível da deglutição
Executa-se a endoscopia flexível da deglutição orofaríngea através de um laringoscópio transnasal para visualizar a orofaringe e a laringe enquanto o paciente engole alimentos tingidos com corante alimentar para contraste.
O exame detecta penetração laríngea, aspiração e retenção faríngea, além de avaliar a função e a integridade da mucosa. No entanto, não demonstra disfunções orais ou esofágicas. Durante o procedimento, podem ser testadas estratégias terapêuticas como ajustes posturais ou manobras de deglutição.
Esofagogastroduodenoscopia (EGD)
Um esofagogastroduodenoscopia (EGD) é um exame endoscópico do esôfago, estômago e parte superior do intestino delgado, realizado por um gastroenterologista enquanto o paciente está sedado. A EGD pode confirmar a presença de estreitamentos e anomalias na mucosa.
O tratamento de estenoses com um stent esofágico, ablação a laser de tumores intraluminais ou dilatação pode ser efetuado durante esse procedimento, se necessário.
Manejo inicial e medidas de segurança para disfagia
O gerencialmente da disfagia em pacientes pouco responsivos é especialmente desafiador devido ao risco de aspiração persistente mesmo após intervenção terapêutica. Com isso, a adesão às recomendações de deglutição segura é complexa e os pacientes podem resistir a mudar a consistência dos alimentos. O comprometimento da atenção e vigília dos pacientes com doenças graves, também dificulta o tratamento.
Define-se o manejo inicial através das informações obtivas durante a avaliação do paciente, o que inclui mudanças comportamentais e medidas de segurança.
Manejo inicial
- Exercícios de deglutição: Realiza-se os exercícios de deglutição de força para manter a função fisiológica da deglutição por mais tempo. Com isso, os exercícios possuem valor limitado em doenças mais avançadas.
- Estratégias facilitadoras da deglutição: Inclui-se modificações posturais ou de posição da cabeça com objetivo de redirecionar o bolo alimentar para o esôfago e o aumento da consciência sensorial. Bem como, alimentação em ritmo mais lento, mudanças no sabor e inclusão de mais textura.
- Avaliação da dieta: Deve-se partilhar dessa decisão com o paciente e a família, optando pela ingesta oral ou a necessidade suporte nutricional, devendo ser cuidadosamente considerada. A ingesta de alimentos por via oral requer criatividade, focando na alteração de texturas e consistência dos alimentos, para melhor aceitação de acordo com os sintomas do paciente.
- Manejo de medicamentos orais: A má adesão terapêutica por ser um indicativo de disfagia, quando o paciente encontra dificuldade em deglutir as medicações. Com isso, deve-se empregar estratégias, como desintegração do comprimido em partículas menores ou oferta-lo inteiro em alimentos semissólidos. Bem como, a manipulação adaptada da medicação, por exemplo em forma de supositório ou inalatório.
Medidas de segurança
- Desobstrução das vias aéreas: Para os pacientes que possuem tosse fraca e/ou capacidade de expelir secreções das vias aéreas superiores, utiliza-se de técinicas para eliminação das secreções, como: Dispositivo de sucção portátil, insuflador-exsuflador mecânico ou dispositivo de auxílio à tosse
- Supervisão Durante as Refeições: Pacientes com disfagia devem ser supervisionados durante as refeições para garantir que estão deglutindo corretamente e que haja intervenção imediata em caso de engasgos.
- Cuidados bucais: Deve-se manter uma boa higiene oral para prevenção de infecções respiratórias, especialmente em pacientes com risco de aspiração.
Intervenções terapêuticas
As intervenções terapêuticas invasivas e não invasivas devem ser realizadas tendo em vista a tomada de decisão compartilhada. Assim, deve-se avaliar os objetivos e preferências do paciente e da família.
Reabilitação Fonoaudiológica:
Inclui-se a terapia fonoaudiológica para realização de exercícios específicos visando o fortalecimento dos músculos envolvidos na deglutição e técnicas para melhorar a coordenação motora.
Tratamento Medicamentoso:
Não existem fármacos que tratam diretamente a disfagia e os distúrbios de deglutição. Contudo, deve-se prescrever medicamentos que atuem nas causas subjacentes, como Nistatina para tratamento de Candidíase orofaríngea ou inibidores da bomba de prótons, procinéticos ou bloqueadores do receptor de histamina 2 (H2) para tratamento da Doença do Refluxo gastroesofágico, visando a melhora da dor e desconforto.
Paliação cirúrgica para paralisia de prega vocal
A paralisia de prega vocal é responsável por causar aspiração intratável em pacientes pouco responsivos. Com isso, o aumento e a medicalização através de injeção de ácido hialurônico devem ser considerados visando a recuperação da força de resposta à tosse e a melhora da voz. Assim, realiza-se o procedimento à beira do leito pelo otorrinolaringologista treinado.
Tratamento de estenose, obstrução esofágica e fístula traqueoesofágica
Após avaliação do paciente, se apropriado deve-se tratar obstrução esofágica intrínseca ou extrínseca por tumor ou estenose endoscopicamente, utilizando a dilatação ou colocação de stent intraluminal auto expansível. Bem como, para ocluir fístulas traqueoesofágicas. Contudo, casos de obstrução esofágica intraluminal, utiliza-se ablação a laser como paliação.
Assim, em contrapartida, deve-se levar em considerações os riscos ao recomendar esses procedimentos, como: migração do stent, pneumonia aspirativa, reestenose, bem como dor intensa, homorragia e formação de fístulas
Tubos de traqueostomia
Utiliza-se os tubos de traqueostomia para aliviar obstruções de vias aéreas, ventilar mecanicamente se necessário ou para eliminar secreções. Contudo, a presença do tubo não impede a alimentação por via oral e não protege totalmente contra aspirações.
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Referências bibliográficas
- UpToDate. Swallowing disorders and aspiration in palliative care: Assessment and strategies for management. Disponível em: https://encurtador.com.br/aWCio
- UpToDate. Approach to the evaluation of dysphagia in adults. Disponível em: https://encurtador.com.br/py3gD
- UpToDate. Distúrbios da deglutição e aspiração em cuidados paliativos: definição, fisiopatologia, etiologia e consequências. Disponível em: https://encurtador.com.br/ZuQEj
