A depressão é uma condição médica comum, crônica e recorrente com diversos impactos ao indivíduo e aos serviços de saúde. Apesar disso, é um transtorno subdiagnosticado e subtratado. Em torno de 50% a 60% dos casos de depressão não são detectados pelo médico clínico e muitas vezes o tratamento não é suficientemente adequado. Em torno de 70% da morbimortalidade associada a depressão pode ser prevenida com tratamento correto.
A diretriz sobre o Diagnóstico e Tratamento da Depressão foi publicada em 2001 pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) em conjunto com a Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) para o Projeto Diretrizes, o qual visa conciliar informações e padronizar condutas que auxiliem a tomada de decisão do médico frente à realidade de cada paciente.
O desenvolvimento dessa diretriz foi baseado em quatro documentos das seguintes instituições ou grupos que utilizam o método de medicina baseada em evidências: Associação Inglesa de Psicofarmacologia, Associação Americana de Psiquiatria, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos (Depression Guideline Panel) e o Comitê de Prevenção e Tratamento de Depressão da Associação Mundial de Psiquiatria.
Seus objetivos são: subsidiar diagnóstico de novos casos de depressão, abordar racionalmente o tratamento de depressão e conscientizar os profissionais da importância de seu papel na redução da morbimortalidade e na melhoria de qualidade de vida dos pacientes com depressão.
A diretriz Depressão Unipolar: Tratamento é de autoria conjunta da Associação Brasileira de Psiquiatria, da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Foi elaborada em 2011 para a iniciativa Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, da Associação Médica Brasileira e da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O objetivo foi discutir a evidência sobre o tratamento medicamentoso da depressão unipolar relacionado aos seguintes aspectos: adesão e fatores de risco para recaídas, dose e duração, impacto do comportamento suicida, depressão pós-parto e comorbidade com transtornos de ansiedade.
Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais “Paciente”, “Intervenção”, “Controle”, “Outcome”).
Tratamento da Depressão Unipolar
Atualmente, considera-se que o objetivo do tratamento da depressão não deve ser apenas redução de sintomas (resposta ou remissão parcial) e sim resolução total do quadro, com normalização funcional (remissão completa).
Quanto mais longo é o período sintomático, menor é a possibilidade de recuperação. O percentual de recuperação do paciente nos primeiros seis meses de sintomas é de 50%, caindo agudamente com o passar dos meses.
Tratamentos psicológicos específicos
- Maior evidências para depressões leves a moderadas
- Psicoterapia cognitiva, psicoterapia interpessoal e psicoterapia de solução de problema se mostraram efetivas
- Os poucos estudos sobre psicoterapias não específicas ou aconselhamento mostram resultados contraditórios
Efeitos colaterais dos medicamentos antidepressivos
Considerações práticas
- Entrevistas com frequência semanal no início do tratamento (primeiras 4 a 6 semanas) estão associadas com maior adesão e melhores resultados em curto prazo. É recomendável também por necessidade da monitorização de resposta, efeitos colaterais, adesão a tratamento e risco de suicídio
Antidepressivos
- Efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves, o que é evidenciado pela remissão completa dos sintomas em certos casos e pelo índice de resposta (melhora dos sintomas) de 50% e 65%, contra 25% e 30% da resposta mostrada por placebo em estudos clínicos randomizados
- Em depressões leves, não há vantagens dos antidepressivos em relação ao placebo
- Efetivos no tratamento agudo da distimia (55% de resposta contra 30% do placebo)
Planejamento do tratamento antidepressivo em fases
- Fase aguda
- Dois e três primeiros meses
- Objetivo de diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, o esbatimento completo com o retorno do nível de funcionamento pré-mórbido (remissão)
- Fase de continuação
- Quarto e sexto meses seguintes
- Objetivo de manter a melhoria obtida, evitando as recaídas dentro de um mesmo episódio depressivo. Ao final da fase de continuação, o paciente que permanece com a melhora inicial é considerado recuperado do episódio índex
- Fase de manutenção
- Objetivo de evitar que novos episódios ocorram (recorrência), sendo recomendada naqueles pacientes com probabilidade de recorrência (com episódios prévios, história familiar de transtornos de humor, comorbidades, início tardio e episódios de difícil controle)
Adesão ao tratamento
Aproximadamente quatro em cada 10 pacientes (42,4%) que iniciaram o tratamento para depressão interrompem o antidepressivo nos primeiros 30 dias. Entre aqueles que continuam o tratamento após este período, 52,1% param a medicação nos 60 dias subsequentes. Ou seja, apenas 27,6% dos pacientes mantêm o tratamento medicamentoso por mais de 90 dias.
A suspensão abrupta de medicações antidepressivas está associada ao aparecimento de sintomas de descontinuação (entre os primeiros dias ou até três semanas).
Para aumentar a adesão, recomenda-se o estabelecimento de relação médico-paciente de qualidade,com a cooperação de ambas as partes.
Melhora da adesão aos antidepressivos:
- associado à psicoterapia
- uso de ISRS quando comparado aos antidepressivos tricíclicos
- prescrição feita pelo psiquiatra
- faixa etária de 30 a 45 anos
- relação colaborativa com o médico
- medicações com baixo perfil de efeitos colaterais
Presença ou ausência de resposta ao tratamento
- A resposta a tratamento agudo com antidepressivo ocorre entre 2 a 4 semanas após o início do uso
- Melhoras nas primeiras semanas de tratamento estão associadas com maior chance de resposta.
- Ausência de resposta em quatro semanas diminui a chance de haver resposta posterior com o mesmo tratamento, embora alguns pacientes possam vir a responder em seis semanas.
- Se não há reação ao tratamento, revisar os fatores relacionados a não resposta:
- Diagnóstico correto, avaliando a possibilidade de doença médica ou psiquiátrica concorrente
- Adesão ao tratamento antidepressivo, pois é relativamente baixa (média de 65%)
- Longa duração da doença
- Dificuldades sociais crônicas e eventos de vida persistentes
- Episódio grave ou com sintomas psicóticos
- Distimia e transtorno de personalidade grave
- Estratégias se não há resposta ao medicamento:
- Aumento de dose
- Potencialização com lítio (resposta de 40% contra 10% do placebo) ou tri-iodotironina (T3) (moderada melhora da sintomatologia depressiva de 0,6% comparada ao placebo e diferença no índice de resposta não significativa de 8%)
- Associação de antidepressivos
- Troca de antidepressivo (20% a 60% dos pacientes responderam à troca de antidepressivos ou entre ISRS em estudos abertos)
- ECT (índices de resposta de 50 % em paciente deprimidos resistentes em estudos abertos)
- Associação com psicoterapia
- Um estudo randomizado mostrou que o aumento de fluoxetina até 60 mg em pacientes que não responderam a 20 mg por oito semanas foi mais efetivo que a potencialização com lítio ou desipramina
- Estudos abertos mostram que aproximadamente entre 20% e 60% dos pacientes respondem a troca de antidepressivos ou a troca entre ISRS
O tratamento antidepressivo de continuação por seis meses reduz em 50% o risco de recaída
- Um terço dos pacientes com episódio depressivo com remissão inicial recaem no primeiro ano
- No tratamento com antidepressivo por 2 a 6 meses além da remissão, o risco relativo é de 0,5% quando comparado ao placebo
- Há benefício do tratamento por mais de 6 meses para grupos com história de episódios depressivos recorrentes
Dose efetiva do tratamento de continuação
- Recomenda-se que a dose do antidepressivo nas fases de continuação e de manutenção do tratamento de pacientes com depressão unipolar seja a mesma que foi necessária para se atingir a remissão, pois a redução da mesma leva a maior índice de recaídas e/ou recaídas mais precoces
Duração do tratamento medicamentoso
- Após a remissão de um episódio depressivo, a manutenção do tratamento farmacológico diminui a chance de recaída/recorrência em 70% quando comparada a interrupção, seja esta precoce (1 a 2 meses) ou tardia (até 36 meses)
- Não há limite de tempo para o uso de antidepressivos
- História de recorrência prévia, gravidade e grau de incapacitação funcional dos episódios, efeitos colaterais do tratamento medicamentoso e preferência do paciente devem ser levados em consideração
Tratamento de manutenção reduz a taxa de recorrência em pacientes que têm três ou mais episódios nos últimos 5 anos
- Estudos controlados demonstram a prevenção de recorrência nos próximos 1 a 5 anos (20% contra 80% de recorrência no placebo)
- Um estudo naturalístico de cinco anos mostrou um benefício do uso sustentado de antidepressivo além de 28 semanas para pacientes que tenham cinco ou mais episódios prévios
Fatores de risco para recaída
- Descontinuação dos antidepressivos
- Cronicidade dos sintomas
- Redução da dose
- Presença de sintomas residuais associa-se também a menores intervalos assintomáticos entre os episódios, além de maior gravidade e curso mais crônico
- Baixa autoeficácia (confiança do paciente em sua capacidade de gerir seus comportamentos e prevenir mais episódios depressivos)
Para evitar recaídas, o médico deve investir do desenvolvimento de boa relação médico-paciente para maior adesão e buscar a remissão completa dos sintomas depressivos de forma sistemática e a manutenção do tratamento por tempo adequado e satisfatório.
Abordagem terapêutica medicamentosa para mulheres com depressão puerperal
O “puerperal blues” é um quadro que não necessita de intervenção farmacológica, mas sinaliza a necessidade de acompanhamento da puérpera, pela possibilidade de desenvolver depressão pós-parto.
Nesse caso,
- Ínício do tratamento deve ser o mais cedo possível, pois a demora aumenta o tempo do quadro depressivo pós-parto
- Utilizando-se as medicações adequadas não há contraindicação de manter o aleitamento materno, pois os níveis dos antidepressivos corretos são desprezíveis tanto no leite da mãe quanto no sangue do recém-nascido
- Para puérpera lactante, recomenda-se o uso de nortriptilina, sertralina e paroxetina
- Fluoxetina, citalopram, fluvoxamina e venlafaxina NÃO devem ser utilizados na puérpera lactante, pela inexistência de estudos que asseguram seu emprego
- Se a mulher não fará amamentação, poderá utilizar qualquer antidepressivo
Impacto da comorbidade com transtornos de ansiedade no tratamento medicamentoso de pacientes com depressão maior
É mais difícil a obtenção de remissão do quadro depressivo quando há comorbidade com transtornos de ansiedade. Mesmo quando o transtorno de ansiedade é leve, a resposta ao tratamento medicamentoso não é tão eficiente, com maior latência de resposta e menor atenuação do quadro clínico.
Recomenda-se como primeira escolha o uso de antidepressivos inibidores da recaptura de serotonina no tratamento de quadros de depressão unipolar e transtornos de ansiedade comórbidos. A exceção é a comorbidade de transtorno de ansiedade generalizada, na qual a venflaxina se mostrou superior
TRANSTORNO DE PÂNICO
- Tanto a sertralina (50 a 100 mg/dia) quanto a imipramina (100 a 200 mg/dia) se mostraram muito efetivas, sendo que a sertralina foi mais bem tolerada e teve menos interrupções do tratamento devido a efeitos colaterais, em estudo duplo-cego de 26 semanas
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
- Citalopram (dose média de 37,6 mg/dia) mostrou-se eficaz em estudo aberto de 12 semanas, no qual a medida de desfecho foi resposta e não remissão
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
- Ainda trabalhando com resposta (melhora de 50% nas escalas utilizadas) como desfecho, a venlafaxina (75 a 225 mg/dia) foi superior à fluoxetina (20 a 60 mg/dia) que, por sua vez, foi melhor que placebo, em estudo duplo-cego de 12 semanas
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
- O acréscimo de antidepressivo de ação noradrenérgica ao esquema terapêutico melhora em 9 de 10 casos de comorbidade de depressão unipolar e TOC que não responderam satisfatoriamente a ISRS.
- O tratamento com sertralina (até 200 mg/dia), um ISRS, foi mais efetivo no controle dos sintomas do que com desipramina (até 300 mg/dia), um antidepressivo noradrenérgico, em estudo controlado de 12 semanas
Impacto de comportamento suicida no tratamento
O tratamento com antidepressivos proporciona redução rápida e significativa desse sintoma em adultos
Em pacientes que persistem com o risco de suicídio é eficaz:
- Associação de risperidona em doses baixas (0,25 a 2 mg/dia) ao esquema terapêutico
- Uso prolongado (fase de manutenção) do carbonato de lítio em doses convencionais (litemia de 0,6 a 1,0 mEq/l)
Conflito de interesse em Depressão Unipolar: Tratamento
Guapo VG: Recebeu honorários por apresentação em palestra patrocinada pelas empresas Wyeth e Lundbeck; Recebeu honorários para viagem e inscrição no Congresso da Especialidade patrocinado pela empresa Boehringer Ingelheim.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a): Aline Sayuri Fujita
Revisor(a): Ana Luiza Antony Gomes de Matos Da Costa e Silva – @analuizantony
Orientador(a): Lair da Silva Gonçalves
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Associação Brasileira de Psiquiatria et al. Diagnóstico e Tratamento da Depressão. Associação Médica Brasileira, 2001.
FLECK, M.P.A. et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria, 2003.
Associação Brasileira de Psiquiatria Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Depressão Unipolar: tratamento, 2011.
