A Diretriz Técnica “Epilepsia e Trabalho: Rastreamento”, elaborada pela Associação Nacional de Medicina do Trabalho, no ano de 2015, é um material que tem por objetivo analisar a relevância técnica e científica do rastreamento da epilepsia na prática da Medicina do Trabalho. Para isso, utilizou-se de revisão de literatura em diferentes bases/fontes de dados, empregando termos como “epilepsia”, “trabalho”, “acidentes de trabalho”, “rastreamento em massa” etc.
No Brasil, comumente, é utilizado o eletroencefalograma (EEG) para rastreamento no exame médico ocupacional de forma periódica e sistemática, especialmente em empregos que apresentam grandes riscos de acidente (ex.: aviação).
Todavia, a solicitação do EEG em atividades laborais que não exibem grandes riscos de acidentes pode ser considerada um procedimento discriminatório, pois, conforme afirma a Associação Brasileira de Epilepsia (ABE), os indivíduos que possuem a doença, muitas vezes, não apresentam nenhum déficit cognitivo e, mesmo assim, são preteridos em detrimento de indivíduos que não a possuem.
Assim, a importância da diretriz se dá por dois fatores principais: contextualizar a problemática para o rastreamento da epilepsia na seleção de trabalhadores e garantir segurança no trabalho para funcionários e empresas.
Epidemiologia/Etiologia
Do ponto de vista epidemiológico, estima-se que a prevalência mundial de epilepsia ativa esteja em torno de 0,5% a 1% da população (cerca 50 milhões de pessoas), com a vasta maioria desses pacientes tendo uma vida normal, com tratamento adequado. Nessa doença, a incidência é maior no primeiro ano de vida e volta a aumentar após os 60 anos de idade. Sabe-se que aproximadamente 80% dos epilépticos vivem em países em desenvolvimento, ou seja, países que necessitam de uma população em condições de emprego. Tratando-se de mortalidade, é estimado que a epilepsia seja responsável por 0.3% de todas as mortes no mundo.
No contexto etiológico, as epilepsias são divididas em idiopáticas (sem lesão estrutural adjacente), sintomáticas (com lesão) e criptogênicas (sintomáticas sem lesão aparente aos exames de imagem). Alguns fatores que podem ser considerados de risco para a doença são a idade, o histórico familiar (influência genética), a submissão a traumas encefálicos ou a um pré-natal inadequado, a presença de demências, de neuroinfecções ou de transtornos do desenvolvimento, um histórico de convulsões na infância e um histórico de choque hemodinâmico e de outras doenças vasculares.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da epilepsia ainda permanece obscura, porém, sabe-se que a atividade convulsiva está associada a mudanças bioquímicas em algumas áreas cerebrais e afeta diversos neurotransmissores: dopamina, glutamato, serotonina, ácido γ-aminobutírico (GABA); o metabolismo dos carboidratos; os sistemas de segundos mensageiros e a expressão gênica, processos envolvidos na fisiopatologia das alterações neuronais. Em termos gerais, pode-se afirmar que existe um desequilíbrio nos estímulos de excitação e de inibição do cérebro, culminando em uma hiperexcitabilidade, a qual promove os surtos epilépticos.
Conceitos de Diagnóstico e Rastreamento
Conceitualmente, há uma diferença entre diagnóstico e rastreamento. O diagnóstico visa descobrir uma determinada doença após a presença de sintomas, como os ataques convulsivos para a epilepsia. O rastreamento, porém, é a utilização de mecanismos diagnósticos em escala para localizar a doença em indivíduos assintomáticos, ou seja, pessoas que têm epilepsia, mas não apresentam quadros epilépticos, tema controverso na literatura.
Diagnóstico da Epilepsia
Para diagnóstico da epilepsia são consideradas as características clínicas da doença, assim como fatores de risco para a condição, como traumatismo craniano e história familiar de epilepsia. Suspeita-se em casos de perda ou de alteração espontânea da consciência, ataques convulsivos na infância, entre outros.
Portanto, uma investigação para reconhecimento da epilepsia após episódios convulsivos é, conceitualmente, um diagnóstico.
Exames complementares
Fundamentalmente, o exame complementar utilizado é o eletroencefalograma (EEG) com fotoestimulação, com intuito de confirmação e classificação. Esse exame consiste no monitoramento eletrofisiológico do cérebro, realizado, principalmente, com eletrodos no couro cabeludo do paciente em estado de sono.
EEG como rastreamento
Nas pesquisas científicas descritas, a principal área de atuação dos trabalhadores submetidos ao rastreamento para epilepsia é a aviação, tanto civil quanto militar. Os exames, entretanto, são realizados não somente para a seleção dos trabalhadores, mas também como forma de acompanhá-los.
Diante disso, alguns médicos defendem o uso do EEG para o rastreamento da epilepsia, tanto para evitar riscos de perdas, quanto para manter a empresa sob proteção legal.
Problemas
Apesar de ser o exame mais descrito para a epilepsia, os estudos científicos apontam que o EEG possui baixa sensibilidade e alta inespecificidade, ou seja, gera-se uma alta taxa de falsos positivos. Além disso, a quantidade de indivíduos que possuem alterações características para a epilepsia, na verdade, não apresentam manifestações, sendo entre 0 e 3% os que evoluem.
Recursos
Atrelado aos problemas citados anteriormente, Mitchell e Schenk (2003) afirmam que o rastreamento com o EEG só é capaz de evitar um acidente aéreo a cada 8000 anos, sendo um custo-benefício extremamente baixo, principalmente ao comparar-se com outras ações para as quais esses recursos poderiam ser destinados, como treinamento, material e manutenção.
Questionários para rastreamento
Outro método utilizado para o rastreamento das epilepsia é a utilização de questionários, sendo mais utilizado o Questionário da OMS, com alta sensibilidade, especificidade, objetividade e validação científica para a língua portuguesa. Sua comprovação mostrou-se na validação da situação nos Projetos Demonstrativos realizados na Campanha Global Contra Epilepsia.
| Questionário I – Questionário para identificação de indivíduos com epilepsia (OMS) | |
| Perguntas | Respostas |
| 1 – Você tem ou teve crises (ataques, acesso, convulsão) na qual perde a consciência e cai subitamente? E na sua casa, alguém tem? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 2 – Você tem ou teve crises em que perde o contato com a realidade (meio) e fica como se estivesse fora do ar ? E na sua casa, alguém tem? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 3 – Você tem ou teve crises na qual tem repuxões incontroláveis em braços, pernas, na boca ou vira a cabeça para o lado? E na sua casa, alguém tem? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 4 – Você tem ou teve crises de desmaio e que ao acordar nota que fez xixi ou cocô na roupa sem perceber? E na sua casa, alguém tem? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 5 – Você tem ou teve crises na qual sente sensação ruim de “fundeza” ou bola na “boca do estômago” e que sobe até a garganta e em seguida sai fora do ar, e depois dizem que você ficou mexendo em algo com as mãos ou mastigando ou olhando para algo distante? E na sua casa, alguém tem essas crises? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 6 – Algum médico ou profissional de saúde ou mesmo familiares já lhe disse que você tem ou teve convulsão febril na infância; ou durante alguma doença grave qualquer? E na sua casa, alguém teve este problema? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 7 – Você tem rápidos abalos tipo “choque” nos braços (as coisas caem da mão) ou pernas, com ou sem queda, principalmente pela manhã? | SIM [ ] NÃO[ ] |
| 8 – Há alguém na sua casa com epilepsia em algum asilo? | SIM [ ] NÃO[ ] |
Entretanto, a utilização do Questionário da OMS ainda não se consolidou, segundo a diretriz, pois os estudos realizados apresentam limitações metodológicas, além de haver uma heterogeneidade a depender do operador do questionário, influenciando na análise dos resultados e na sua aplicação.
O que muda no dia seguinte
Em última análise, nessa diretriz, a ANAMT não recomenda a utilização do EEG para rastreamento de epilepsia para seleção de trabalhadores. Além disso, a associação também não recomenda a utilização do Questionário da OMS, mas sugere ser uma ferramenta em potencial, que necessita de mais estudos metodológicos com considerável poder estatístico, a fim de reduzir o enviesamento nos que já foram realizados. Destaca-se que os resultados obtidos e indicações feitas são direcionadas à aplicação desses métodos de rastreamento para a Medicina do Trabalho.
Autores, revisores e orientadores:
Autor: Lucas Eduardo Lucena Cardoso – @eduoarduo
Co-autor: Thiago André Gomes Costa Pereira – @thiagoandre_gcp
Revisor(a): André Marinho Paiva Nogueira – @andrempn
Orientador(a): Luciana Ferreira Xavier – @lucianafx.med
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE MEDICINA DO TRABALHO. DT N° 01/2015: Diretriz Técnica: “Epilepsia e Trabalho: Rastreamento” da ANAMT. São Paulo, 2015. 10 p. Acesso em: 30 mai 2021.
GUILHOTO, Laura. Participe. ABE | Associação Brasileira de Epilepsia, [s.d.]. Acesso em: 30 mai 2021.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA SAS/MS N° 1319: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Epilepsia. 2013. 24 p. Acesso em: 30 mai 2021.
GUERREIRO, C. A. M. Epilepsy: Is there hope? Indian Journal of Medical Research, v. 144, n. 5, p. 657, 2016. Acesso em: 30 mai 2021.
Epilepsy – Symptoms and causes. Mayo Clinic, 2021. Acesso em: 30 mai. 2021.
SIQUEIRA, R. M. P. Avaliação do efeito neuroprotetor da pentoxifilina em modelos de convulsão induzidos por pilocarpina e pentilenotetrazol em ratos. 2011. 175 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Farmácia, Departamento de Fisiologia e Farmacologia, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2011. Acesso em: 30 mai 2021.
SILVA, D. F. DA; LIMA, M. M. DE. Aspectos Gerais e Práticos do EEG. Revista Neurociências, v. 6, n. 3, p. 137–146, 30 set. 1998. Acesso em: 30 mai 2021. http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/1998/RN%2006%2003/Pages%20from%20RN%2006%2003-8.pdf.
BORGES, M. A. et al. Urban prevalence of epilepsy: populational study in São José do Rio Preto, a medium-sized city in Brazil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 62, n. 2a, p. 199–204, jun. 2004. Acesso em: 30 mai 2021.
MITCHELL, S. J. The value of screening tests in applicants for professional pilot medical certification. Occupational Medicine, v. 53, n. 1, p. 15–18, 1 fev. 2003. Acesso em: 30 mai 2021.
