A diretriz sobre o Primeiro Episódio Psicótico (PEP) é de extrema importância para a comunidade médica e principalmente para psiquiatras, emergencistas, neurologistas e pediatras. Assim como para o paciente e seus familiares. A hipótese diagnóstica levantada nessa primeira ocasião tem importância no futuro terapêutico e no prognóstico desse paciente.
Apesar da maioria dos pacientes não ter sua conclusão diagnóstica após o PEP, esse evento pode nortear futuros profissionais que o avaliarão, de maneira positiva ou negativa. Fato que reforça a importância da diretriz formulada pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) https://www.abp.org.br/ em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) https://www.sbp.com.br/, cujo objetivo é elaborar recomendações de maneira fundamentada em evidências científicas consistentes.
Etiologia
Primeiramente, é necessário entender que na medicina não existe consenso entre os autores a respeito do que é a psicose propriamente dita. Mas para a psiquiatria avaliamos pacientes psicóticos, como aqueles que apresentam uma série de sintomas característicos. Atualmente no DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) há uma definição descritiva dos sintomas psicóticos que são: delírios, alucinações, desorganização marcante do pensamento (discurso) e comportamento.
Vale ressaltar também que os episódios psicóticos podem estar associados a diversos fatores, que justificam o quadro clínico. Como doenças neurológicas, doenças psiquiátricas, intoxicações, síndromes de abstinência, outras condições médicas gerais ou, ainda, uso de substâncias psicoativas.
A definição de PEP inclui um período inédito com duração superior a uma semana e presença de sintomas como delírios, alucinações, desorganização de pensamento, alteração importante de psicomotricidade, comportamento desorganizado ou bizarro associado a prejuízo de funcionamento.
Por vezes, no primeiro momento não é possível chegar à conclusão diagnóstica, porém, todo o esforço deve ser feito no sentido de delinear esse raciocínio para que sejam definidas condutas terapêuticas adequadas. Nestas diretrizes, buscamos orientações e recomendações para que esse processo diagnóstico possa ser feito de forma abrangente e eficaz.
Abordagem inicial e diagnóstico da PEP
Em primeiro lugar, independentemente da idade e característica do paciente devem ser excluídas as causas orgânicas básicas. Posteriormente a isso, enquadrar as possibilidades de acordo com as faixas etárias auxilia no pensamento clínico e direciona a diagnósticos mais prováveis daqueles grupos, assim como diminui o número de exames complementares que possam vir a ser indicados em cada caso.
Na criança: Alguns estudos tentaram descrever o PEP em crianças, mas fazer um diagnóstico preciso nessa idade pode ser um desafio. As altas taxas de transtorno psicótico não especificado evidenciam bem isso. No entanto, existem alguns diagnósticos nosológicos associados ao PEP, tanto em crianças como em adultos, e outros mais relacionados a sintomas psicóticos infantis.
Assim como na idade adulta, é importante levar em consideração diagnósticos diferenciais, como esquizofrenia, transtorno delirante persistente, transtorno bipolar do humor, transtorno esquizoafetivo, uso de substâncias e depressão.
Outras doenças orgânicas, como doenças congênitas e epilepsia, também podem estar relacionadas.
No adolescente e adulto: É necessário recordar que grande parte dos quadros relacionados a esquizofrenia, tem início na adolescência e na segunda década de vida, portanto esse dado deve ser levado em conta no diagnóstico, assim como histórico familiar e genético para o espectro esquizofrênico.
Nos pacientes acima de 40 anos ou, ainda, que desenvolvem quadro psicótico em contextos de atendimento em emergências ou unidades de terapia intensiva devem ser considerados, a princípio, como quadros secundários a condições médicas gerais ou neurológicas.
Por exemplo os portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida e lúpus eritematoso sistêmico. É necessário, portanto, investigar a causa e não apenas tratar sintomaticamente o episódio psicótico.
No idoso: Existem vários contextos clínicos que podem estar subjacentes ao PEP em idosos. Entre eles, os mais comuns são demência e depressão.
Entretanto, o delirium no idoso deve ser o primeiro a ser investigado, devido à gravidade e suas complicações. Outras causas são esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante persistente, transtorno afetivo bipolar e induzido por substâncias.
Delírios e alucinações podem surgir até 4 anos após um TCE, dificultando a relação com o quadro agudo. Também podem aparecer associados às síndromes paraneoplásicas.
Ainda são pouco claras as diferenças entre o desempenho neuropsicológico dos pacientes que apresentam PEP com diferentes diagnósticos, sendo a exceção os pacientes com sintomas negativos de esquizofrenia onde há claro prejuízo nos escores das testagens. O teste de Wisconsin e seus derivados são os testes mais tradicionalmente usados em pacientes esquizofrênicos, com piora dos resultados com o passar dos anos da doença, refletindo disfunção do córtex pré-frontal dorsolateral.
No geral o diagnóstico em Psiquiatria é realizado por sistema padronizado de critérios descritivos organizados pela Associação Americana de Psiquiatria, com o DSM-IV, e pela Organização Mundial de Saúde, com o CID-10.
Marcadores bioquímicos mais específicos para auxiliar o diagnóstico, continuam sendo pesquisados, mas ainda não são capazes de ocupar o lugar da clínica descritiva e fenomenológica do processo diagnóstico em Psiquiatria.
A prevalência do abuso de substâncias psicoativas entre os pacientes em PEP é alta e vem aumentando nos últimos anos. Uso abusivo de álcool, cannabis e cocaína tem relação causal e ainda influencia na evolução e no prognóstico destes. A dosagem sérica dessas substâncias pode ser ferramenta importante no processo de avaliação, diagnóstico e evolução de pacientes em PEP com sinais indicativos de abuso de drogas.
Portanto, concluímos que o diagnóstico do PEP é clínico e deve ser feito precocemente, pois o tempo de psicose sem tratamento específico leva ao agravamento do quadro. Pode ser auxiliado por métodos investigativos, como escalas diagnósticas, investigação toxicológica, exames laboratoriais e de imagem, juntamente com o rastreio de doenças orgânicas.
Prevenção
O PEP é geralmente acompanhado de uma fase prodrômica caracterizada por sinais e sintomas que antecedem as manifestações típicas do quadro psicótico agudo completo. Essa definição engloba um grupo de comportamentos heterogêneos temporalmente associados ao surgimento posterior de um quadro psicótico completo e inclui o período de tempo decorrido entre os primeiros sintomas até o desenvolvimento de sintomas psicóticos proeminentes. Todavia, o pródromo é um conceito retrospectivo, que só pode ser realmente diagnosticado após o desenvolvimento do quadro psicótico.
Por outro lado, essa fase prodrômica é um alvo potencial de intervenção e, possivelmente, de prevenção, amenização ou atraso do quadro psicótico completo. Entretanto, em face à natureza inespecífica do quadro prodrômico, a identificação dessa fase tem sido desafiadora.
Nos últimos 15 anos, foram desenvolvidos vários critérios para a identificação de indivíduos com risco iminente de desenvolvimento de um PEP em um período curto de tempo, o que corresponderia à fase prodrômica. Esses indivíduos identificados com alto risco de desenvolvimento de psicose tem sido chamados de indivíduos com “risco muito alto” (ultrahigh risk – UHR), “alto risco clínico” (clinical high risk) ou “síndrome do risco para psicose” (risk syndrome for psychosis) e essa identificação tem sensibilidade de 80% e especificidade de 84%.
Esses critérios incluem sintomas psicóticos positivos atenuados, sintomas psicóticos autolimitados de curta duração e história familiar de esquizofrenia. Embora sintomas negativos não estejam entre o rol de critérios selecionados para a identificação de indivíduos com alto risco de desenvolvimento de PEP, observa-se que sintomas negativos atenuados geralmente surgem no início do quadro prodrômico.
O que muda no dia seguinte
Apesar da Diretriz trazer uma série de benefícios, é válido ressaltar que a gama de possibilidades diagnósticas que envolvem o PEP, são um desafio para qualquer profissional. Validar-se apenas de um método de estudo para essa avaliação primária pode ser um erro. Portanto, apesar da Diretriz trazer luz a diversos assuntos, é necessário reforçar que o profissional não deve se basear somente nesse material, devida a complexidade do tema em questão.
Autores, revisores e orientadores
Autor(a): Victoria Guedes – @victoriaguedex
Revisor(a): Raíza Pereira – @raizapereira
Orientador(a): Dra Fátima Vasconcellos
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM–5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Associação Brasileira de Psiquiatria; Sociedade Brasileira de Pediatria. Primeiro Episódio Psicótico (PEP): Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial. Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira). Elaboração Final: 31 de março de 2012.
